某医院1500 份归档病历质控缺陷分析

王孟花，张智玲

新疆维吾尔自治区第二济困医院医教科，新疆乌鲁木齐 830026

病历质量不仅是医师医疗水平、医院医疗质量和管理水平的体现，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，还是处理各类医疗纠纷、判定法律责任的重要依据，所以病历质量控制和管理体系是医疗管理中不可缺失的重要一环[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查该院2013年1月—2014年12月归档病历1500 份，进行病历质量检查，对存在的问题进行总结分析。

1.2 质控方法

根据《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定》要求，制定该院《病历书写制度》《住院病历评分标准》、《病历质控管理办法》，完善病历奖惩机制。归档病历评价总分100 分，除单项否决为乙、丙级病历项目外，根据评分划分病历等级，≥90 分为甲级病案，75～89.9 分为乙级病案，＜75 分为丙级病案。

1.3 反馈方法

每月按照随机抽查的方法，组织质控专家对归档病历进行检查，将检查结果汇总，以《医疗质量反馈报》形式公布至医院内网，并在全院医疗质量反馈会上点评，提出整改措施，督促病历质量持续改进。

2 结果

随机抽查的1500 份病历中，甲级病案率为96.8%，乙级病案率为3.2%，无丙级病案。病历存在问题及质量缺陷共计1849 项，将缺陷内容按照各项目分类统计，见表1。

表1 病历缺陷项目分类统计

3 分析

3.1 病历书写的基本要求

医师签名潦草，错别字，修改不规范，缺少签名和时间，病历排序有误，记录内容因复制粘贴出现相互矛盾、前后不一致等缺陷。

3.2 病案首页

首页个别项目填写不全、有空项、缺项、填写错误或填写不规范等。

3.3 出院（死亡）记录

入院情况不精练，诊疗或抢救经过过于简单，出院医嘱交待不全，死亡讨论记录流于形式，缺少内涵。

3.4 入院记录

一般项目填写不全，主诉未导出第一诊断，现病史缺少必要的鉴别诊断资料。无入院前在院内外检查、治疗的经过、效果及与该病无关但仍需治疗的其他病况。过敏史与首页不一致，专科检查不全面。入院诊断依据不充分，对待查诊断未列出可能性较大的诊断。

3.5 病程记录

首次病程记录中诊断依据不充分，鉴别诊断或诊疗计划不全面，病史特点未归纳，拷贝入院记录。病情变化、新的阳性发现缺深入分析及处理记录，病情评估不全面，使用或更改重要治疗药物（如激素、升压药）、诊疗措施等无记录，上级医师查房记录简单、病情分析不够。

3.6 围手术期、输血记录

手术记录、术前小结、术后首次病程录不规范或缺项，术后麻醉访视缺少记录，手术及输血同意书告知不充分。输血前相关检查未完善，输血指征不明确，无输血疗效评估，未说明有无输血反应。

3.7 会诊记录

会诊记录不规范或缺项，会诊时间未具体到分钟，病程记录中未记录会诊意见执行情况。

3.8 辅助检查

阳性检验单未按规定标记，缺应有的或与主要诊断相关的辅助检查报告单，检查结果记录不规范，异常检查结果无记录与分析。

3.9 医嘱单

医嘱开具与修改不规范，医嘱单手签名不全，有重要医嘱但病程中未记录分析，医嘱中有检查项目但无报告单。

3.10 知情同意

特殊检查（治疗）同意书、病危病重通知书、住院期间医患谈话记录填写不全，缺患者本人（或代理人）签名。自动出院、放弃治疗的缺患者（或代理人）签名，有他人签字但缺授权委托书，缺少替代诊疗方案等。

3.11 诊治合理性

诊断名称书写欠规范，疾病诊断顺序不合理，诊断未做到少而精即“一元论”，个别治疗药物剂量不准确。

4 缺陷原因分析

①部分医生对病历的重要性认识欠缺。日常工作中部分医生重诊疗，轻书写（主要发生在手术科室），造成书写不及时、不认真，为医疗安全埋下隐患。

②医务人员法律意识还较薄弱，缺乏医疗安全防范意识。

③科室管理不规范。临床科室负责人平素对科室疏于管理，上级医师审查不严，病历质控医生与护士未能充分尽责，不能严把运行和出科病历质量关，致使病历质量得不到改善。

④临床医师专业素质不高，临床基本功不扎实。医师对医学基础知识如问诊、查体等基本功掌握程度不一，也是影响病历质量的重要因素。

⑤终末病历质控不严格。病历三级质控由质控办和病案室负责，其质控质量、问题反馈落实与否也是影响病历质量的主要因素。

5 改进措施

①完善医院医疗质量管理组织，健全院科两级质量管理体系，院长是第一责任人，科主任是科室质量与安全管理第一责任人[3]，发挥科室质控小组的监管作用。

②严格落实病历质控办法及持续改进方案。根据该院实际情况修改了病历质控评价标准，增加了单项否决项目，加大监督力度。

③提高思想认识，重视病历质量。加强病历书写规范、核心制度（十七项）、法律法规等知识的培训与考核，提高医务人员对病历重要性的认识。

④落实医疗质量监控考评制度。每月召开医疗质量反馈会，通报、点评各类医疗质量问题，每季度召开医疗质量缺陷分析会，提出改进意见，按照PDCA 循环方法改进病历质量[4]。

⑤加强科室运行病历质控力度，改“事后管理”为“事前控制”，从源头控制病历缺陷的发生。

⑥规范知情告知管理。知情同意书是患者知情同意权的具体体现，也是医师告知义务的法律证据，进一步规范告知书的内容和格式，完善告知内容，有利于保护医患双方的合法权益。

⑦加强特殊病历管理。补充修订《特殊病历管理办法》，包括手术、输血、抢救、死亡、住院日30 d 以上病历，详细规范书写要求。

⑧进一步提高病历质控质量。各级质控人员不断加强学习，提高责任心，督促完整归档病历资料。

6 讨论

加强病历质量管理是需要坚持不懈紧抓的工作[5]，该院病历质控严格执行三级质控，职能部门及科室质控小组对病历质量层层把关、逐级控制，及时汇总、反馈质控结果，加强奖惩机制，监督整改落实，从整体上提高病历质量。

[1]何涛.论如何完善病历质控体系加强病历质量管理[J].特别健康,2014,3(3)：322.

[2]王冬花.我院266 份出院病历缺陷分析[J].中国伤残医学,2013,21(10)：61-63.

[3]卫生部.二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)[S].北京：人民卫生出版社，2012：48.

[4]文其武.医院等级评审中病历质控重点与持续改进[J].实用医学杂志,2013,29(14)：2407-2408.

[5]卢莉.提高病历书写质量减少医疗纠纷的相关性[J].中华现代医院管理杂志,2012,9(13)：557-561.