甘肃省重点地区15岁以下儿童甲型病毒性肝炎流行情况

安婧， 李慧， 张晓曙， 刘建锋， 梁雪枫， 王平贵， 赵晓虹， 温小云

甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）呈全球性分布，可分为高度、中度和低度地方性流行地区。在高度流行地区，大部分儿童在10岁之前感染甲肝，在中度流行区域儿童感染率约为20%～30%［1］。即使在甲肝感染率很低的发达国家，也存在托儿所、学校、社区和医院的甲肝小型暴发［2］。根据“中国疾病监测信息报告管理系统”数据显示，2004-2009年30%甲肝病例为15岁以下儿童，甲肝突发公共卫生事件主要集中在中、小学生人群［3］。因此，甲肝仍然是威胁儿童健康的急性传染病之一。2010-2011年甘肃省15岁以下儿童甲肝病例中77.12%来源于临夏州［4］。为了解该地区15岁以下儿童甲肝流行原因，2011年12月甘肃省疾病预防控制中心派专人开展调查。

1 对象与方法

1.1 流行病学调查

1.1.1 调查地点 根据“中国疾病监测信息报告管理系统”中提供的疫情信息，选择2011年甘肃省临夏州甲肝报告病例数及报告发病率位于第1和第2位的东乡、广河县［4］作为调查县。根据病例现住址分布情况，选取2011年两县甲肝病例数较多的乡镇开展调查。

1.1.2 调查对象 既往病例：指在调查的乡镇内，选取调查之日起近1-2月以来“疾病监测信息报告管理系统”中报告的15岁以下甲肝病例及其监护人；现症病人：调查两县所有县级医疗机构及选取的乡镇辖区的乡卫生院中的现患15岁以下甲肝病例（或病例监护人）；医务人员：调查选取的县、乡、村级医疗机构相关科室医务人员进行访谈。

1.1.3 调查内容 调查问卷包括病例一般情况、临床症状及体征、实验室检测情况、流行病学资料等信息；医务人员访谈内容包括甲肝疾病诊断、处置等情况。

1.2 实验室检查

对调查的每个病例抽取3ml静脉血，采用酶联疫苗吸附实验（ELASE）方法进行甲肝IgM抗体检测。

1.3 统计分析

调查问卷录入Epidate数据库，数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

本次共调查63例15岁以下儿童甲肝病例，其中东乡县37例、广河县26例。病例覆盖2个县15个乡镇。病例中年龄最小的为1岁，最大的为15岁。5～9岁儿童26名，占调查总病例数41.27%。调查病例中男性32例，女性31例。

2.2 临床症状及体征

被调查的儿童甲肝病例的临床症状较为典型，以尿黄、恶心、巩膜黄染、纳差等为主。另有11例病例主诉有乏力，9例病例主诉有头晕。见表1。

表1 调查病例的临床症状及发生率 n，%

2.3 患者周围人感染甲肝情况

被调查的病例中，39例儿童近半年内周围人患有甲肝，占调查总数61.90%，其中22人为其祖父母、父母、兄弟姐妹，占被调查病例总数34.92%，占周围人感染甲肝病例的56.41%。9人为邻居、同学或玩伴等，8人为其他亲属。

2.4 卫生情况

6.35%的病例餐前便后从不洗手，偶尔洗手者占38.10%，有时洗手占28.57%，经常洗手仅占14.29%；仅3.17%的病例家中使用公筷；73.02%的病例有喝生水的习惯；95.24%的病例家庭的厕所为旱厕；12.70%的病例家中有家畜散养。

2.5 水源情况

55.56%的病例家中饮用水源为自来水；25.40%病例饮用井水，其中浅井水占68.75%；9.86%病例饮用泉水；另有6.35%的病例饮用窖水。一半的病例家中水源50米范围内有厕所。

2.6 饮食情况

4.76%的病例经常在街边摊位就餐，其余病例近2个月内就餐地点均为家中；病例主食为面食；进食的蔬菜主要以土豆、白菜及卷心菜为主，进食方式为煮熟后食用；进食的肉类主要以羊肉为主，食用方式为煮熟后食用，进食方式为手抓；进食的水果以苹果、啤特果、冬果为主，大部分病例食用前未对水果进行清洗。26.98%的病例怀疑2个月内有可疑饮食史，其中55%的怀疑与食用小食品有关。

2.7 既往史

调查的病例既往均未患过甲肝。调查的病例中仅1人接种过甲肝疫苗。

2.8 病例诊断

本次调查的病例中43例为县级及以上医疗机构诊断，有实验室检测结果的33例，占总病例52.38%。大部分诊断的病例为临床诊断病例。

2.9 病例处置情况

调查发现，县医疗机构对甲肝病例未设专门的病房。乡级医疗机构未对甲肝病例进行隔离治疗。县、乡医务人员仅对病房进行紫外线消毒，对患者呕吐物、粪便等未进行严格消毒处理。学生患者在临床症状消失、肝功能基本正常后立即返回学校或家中。调查的病例家庭均未对患者进行简单的隔离，亦未对患者的粪便、呕吐物进行消毒处理。

2.10 实验室检测

本次共采集调查病例的血清61份，另外2人因家长拒绝未能采集到标本。经检测，甲肝IgM抗体阳性58份，阳性率95.08%。

3 讨论

甲肝是常见的肠道传染病，为自限性疾病，多数病例预后较好，但有少数病例并发多脏器损伤［5］，可严重影响人体的健康。甲肝的发病与经济水平相关，经济状况、卫生条件相对较差是造成甲肝流行的原因之一［6］。甲肝的传播途径包括经水传播、经食物传播以及日常生活密切接触传播等。水、食物污染可引起甲肝暴发，日常生活密切接触一般引起病例散发［7］。2011年我国疾病监测信息报告管理系统中报告的临夏州15岁以下儿童甲肝病例多呈现散在分布，未出现短时间内较小范围暴发或大量病例聚集的现象。被调查的儿童病例中一半饮用自来水，30%的病例饮用自家井水，仅9.86%的病例饮用开放性水源，故考虑因水污染造成甲肝流行的可能性较小；10%左右的儿童家长怀疑患儿患病与食用学校附近销售的“辣片”、“辣丝”以及“方便面”等小食品有关。经调查此类小食品，其包装简陋，大部分拆包散卖，因价格低廉深受儿童喜爱［8］。然而该类小食品种类繁多，为不同厂家或企业生产，且尚未监测到校园内甲肝暴发，故不考虑因食物污染导致本地甲肝的流行。

该地区儿童卫生习惯相对较差，饭前便后常不洗手，即使洗手，亦不使用香皂（肥皂）和流动的水。该地区秋冬农闲季节聚会、聚餐相对较多［9］，儿童常随同前往。医务人员、群众及儿童家长对甲肝的防治意识不高，对甲肝病例未能开展有效的隔离，对病例的呕吐物及排泄物未实施消毒。61.97%的病例周围曾有人患甲肝，其中家庭内2例以上甲肝病例为24例，占调查病例的33.80%。有报道甲肝接触史对甲肝流行可起主导作用［10］。以上均增加了甲肝病毒日常生活接触传播的机率。此外，该地区甲肝疫苗实际纳入免疫规划为2010年，在此之前均未开展过大规模的甲肝疫苗群体性接种，儿童甲肝抗体水平普遍较低，未能形成保护屏障。因本次仅采取横断面现况调查，调查的病例数较少，且未开展病例对照研究，因此尚不能针对此次甲肝流行得出明确的原因。综上情况，考虑甘肃省临夏州15岁以下儿童甲肝流行的可能影响因素为当地儿童未接种疫苗、群众卫生习惯差、周围病例未能有效隔离，从而导致甲肝疫情传播。

儿童中甲肝抗体水平是影响甲肝发病的重要因素［11］。我国成人甲肝阳性率较高，它可通过胎盘垂直传递给新生儿，并在一定时期内保护婴儿不受甲肝病毒的侵害，但随着婴儿年龄的增长，母传抗体不断衰减。1岁半时，幼儿体内的母传抗体将至最低［12］。研究表明，甲肝疫苗纳入扩大国家免疫规划之前，15岁以下儿童甲肝抗体阳性率在40%～50%之间［11，13］。

针对甘肃省重点地区15岁以下儿童甲肝流行特征，建议对该地区15岁以下儿童实施甲肝灭活疫苗群体性接种工作，提高儿童甲肝抗体水平；针对儿童及家长开展健康促进工作，改变儿童及家庭的生活卫生习惯；加强医疗机构病例隔离、消毒及处置措施；学校应严格把握学生病例愈后返校标准，减少校内聚集病例发生风险，以控制疫情的蔓延。

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