黏膜下隧道技术在NOTES手术中应用的动物实验研究

吴进峰 刘锦涛 余细球 赵娅敏 陈彩霞 邓世辉

经自然腔道内镜手术（NOTES）是指经口、阴道、结肠、膀胱等自然腔道置入软性内镜到达腹腔，在内镜下完成手术操作，实现对腹腔、盆腔疾病的微创治疗。其具有术后体表无瘢痕、术后疼痛轻、微创、美观、住院时间短、麻醉风险小、费用低等优点［1］。但目前还存在一些问题，其中最关键的环节是NOTES入路的建立和关闭问题［2］。经胃壁是目前研究最多、经验最成熟的NOTES手术入路之一。安全的入路是开展NOTES后继手术的基本前提，NOTES手术的诸多并发症如出血、腹腔脏器损伤及术后穿刺孔瘘、继发腹腔感染等都与入路的建立与闭合过程有关。黏膜下隧道技术是以内镜黏膜下剥离术（ESD）为基础发展起来的一项新型内镜技术，其已被应用于治疗贲门失弛缓症及黏膜下肿瘤切除，而其在NOTES手术中的应用尚处于探索阶段。目前国内尚无黏膜下隧道技术在NOTES技术中应用的研究报道，亦无成熟的技术经验可供学习和借鉴。本研究在动物实验中验证了此项技术的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 实验动物及器械

3个月大实验用家猪4只（广东省实验动物监测所），雌性，体重30～35 kg。Olympus GIF-H260胃镜及附属设备、Olympus UES高频电发生器、黏膜剥离用 Olympus IT knife、Dua knife、Triangle knife、透明帽、注射针、止血夹及手柄。

1.2 实验药品

动物麻醉药品为丙泊酚注射液（阿斯利康公司，批号 KK349），麻醉诱导剂量2.0mg／kg，麻醉维持剂量6 mg·kg-1·h-1。黏膜下注射液为美兰（江苏济川制药有限公司，批号13031001）和生理盐水的混合溶液。

1.3 实验方法

实验用猪术前24 h禁食、8 h禁水，静脉全身麻醉。术中监测心率和氧饱和度。将猪取左侧卧位固定于手术床上。实验步骤：（1）面部、口腔区域使用碘伏消毒，铺巾，内镜观察食道及贲门黏膜，生理盐水反复清洗食道、胃腔；（2）胃内注气，使胃前壁靠近腹壁，手指按压上腹部，以胃镜观察到的按压点作为隧道入口并作标记；（3）美兰染色的生理盐水进行黏膜下注射并使之抬举，针刀纵行切开黏膜，长度约2 cm（见图1a），内镜沿切口进入黏膜下，利用IT刀行ESD术进行“隧道式”剥离，直至形成5 cm长隧道，术中随时处理出血点及有潜在出血风险的血管，在隧道末端使用针刀纵行切开肌层及浆膜层形成2 mm切口（见图1b），使用18 mm扩张球囊扩张隧道开口（见图1c），胃镜前端进入腹腔；（4）胃镜探查腹腔，观察各器官（见图1d）；（5）结束腹腔探查，退镜，内镜止血夹夹闭隧道开口（见图1e）。术中静脉滴注抗生素，术后继续使用抗生素2 d。

2 结果

4只实验家猪均顺利完成经胃壁黏膜下隧道入路的NOTES手术，经NOTES手术腹腔探查可观察到脾脏等部分腹腔内器官。4只家猪术后均存活，进食情况良好，术后1周复查胃镜胃壁创口闭合良好。

3 讨论

黏膜下隧道技术是近年来颇具应用前景的一项内镜技术，最早应用于经口内镜下肌切开术（POEM）以治疗食管贲门失迟缓症［3］，亦有报道应用于黏膜及黏膜下层病变的内镜下切除［4-5］，而在NOTES手术中用于入路的建立是其应用的新方向［6］。黏膜下隧道技术的基本原理是将传统的直线接近病变改良为“Z”字形接近病变，可较容易关闭操作通道入口，可使固有肌层缺损或潜在缺损处被完整黏膜层所覆盖，从而使得腹腔入口得到更为可靠的封闭，理论上可减少穿刺孔瘘及继发腹腔感染的发生。这一特性符合对经胃壁入路NOTES手术的要求。

有研究报道，在动物实验中采用黏膜下隧道技术进行了经胃NOTES手术，未出现穿孔、胃瘘、腹膜炎、出血等并发症［6-7］。Lee等［8］发表了黏膜下隧道术成功用于人体NOTES腹腔探查术的个案报道。该技术所使用的闭合装置是内镜止血夹，无需复杂、特殊的闭合设备或装置。目前国内尚无相关实验及临床报道。本研究通过家猪实验，成功将黏膜下隧道技术应用于NOTES手术，表明了其技术层面的可行性。在操作过程中发现，胃壁黏膜下隧道建立相较食管黏膜下隧道建立难度更大，这可能与胃壁黏膜下层不如食管黏膜下层疏松，胃腔空间大不利于黏膜下操作等因素有关。

家猪的解剖、生理特点和人体较为接近，是进行消化内镜实验较为理想的动物模型。本研究使用人用血氧夹夹住猪尾可很好监测血氧饱和度及心率，非气管插管下使用人用丙泊酚静脉麻醉可获得较好的麻醉效果及良好的生命体征，完全可耐受内镜手术。本研究建立了一套适用于家猪的有关内镜试验的麻醉、生命体征监测的方案，确立了一种安全、有效、操作难度相对较小且经济的经胃NOTES入路技术，通过后继大规模动物实验及训练有望应用于临床。

1 陈东风，兰春慧.NOTES-内镜治疗技术的新革命.重庆医学，2009，38：377-381.

2 Sumiyama K，Gostout CJ，Gettman MT.Status of access and closure techniques for NOTES.J Endourol，2009，23：765-771.

3 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy（POEM）for esophageal achalasia.Endoscopy，2010，42：265-271.

4 郭智慧，龚伟，彭阳，等.经口内镜粘膜下隧道肿瘤切除术切除食管固有肌层平滑肌瘤.南方医科大学学报，2011，31：2082-2084.

5 Lee CK，Lee SH，Chung IK，et al.Endoscopic full-thickness resection of a gastric subepithelial tumor by using thesubmucosal tunnel technique with the patient under conscious sedation.Gastrointest Endosc，2012，75：457-459.

6 Yoshizumi F，Yasuda K，Kawaguchi K，et al.Submucosal tunneling using endoscopic submucosal dissection for peritonealaccess and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery：aporcine survival study.Endoscopy，2009，41：707-711.

7 Pauli EM，Haluck RS，Ionescu AM，et al.Directed submucosal tunneling permits in-line endoscope positioning for transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery（NOTES）.Surg Endosc，2010，24：1474-1481.

8 Lee CK，Lee SH，Chung IK，et al.Human diagnostic transgastric peritoneoscopy with the submucosal tunnel technique performed with the patient under conscious sedation（with video）.Gastrointest Endosc，2010，72：889-891.