某院出院病案检查结果分析及建议

◆彭 晔 张旭刚 郑文选 韩轶超 谢娜 张秀岩

责任编辑:吴小红

病案质量是医院医疗技术水平和管理水平的直接体现。根据专业不同、收治病种不同，可将临床科室分为内科、外科、妇产科、儿科等4 大系统。为提高各系统病案质量，本研究从某院2013年出院病案中随机抽取各系统病案，对病案质量进行回顾分析。

1 资料和方法

1.1 资料来源

随机抽取内科、外科、妇产科、儿科(小儿内科、新生儿科)4 个系统各750 份病案，共3 000 份。

1.2 病案检查方法

由各临床科室主管病案副主任、辅助科室高年资医师、病案室专业疾病编码人员及质控处工作人员组成质控专家组，每月从电子病案信息系统中随机抽取各临床科室每位管床医师1～2 份出院病案。病案尽量满足住院7～15 天，疑难、危重或死亡病案，输血病案，会诊病案，手术病案等要求。依据原卫生部《病历书写基本规范》、《河北省病历书写规范》、原卫生部颁发的14 项核心制度、《侵权责任法》等规定，按照《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》进行打分。＞90 分为甲级病案，≤90分且＞80 分为乙级病案，≤80 分为丙级病案。每份病案每一个扣分项目计为1 个缺陷频数。

1.3 数据统计与分析

将所有数据输入SPSS 13.0 统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 病案等级比较

妇产科、儿科甲级病案率均在90%以上，内科、外科甲级病案率均低于90%，且内科明显高于外科，外科病案质量最差，见表1。

表1 病案等级比较(%)

2.2 缺陷病案份数和频数比较

各系统缺陷病案份数差异无统计学意义(χ2=6.203，P=0.102)，但缺陷频数存在明显差别(χ2=3216.091，P=0.000)，见表2。

表2 缺陷病案份数和频数比较

2.3 病案缺陷项目比较(表3)

2.3.1 外科系统(1)病案首页。空项314 份，多为手术及操作名称空项;错填296 份，多为入出院时间、损伤外部原因、手术级别错填。空项、错填明显高于其它系统(P=0.000)。(2)出院记录。122 份出院医嘱简单，未交待用药名称、剂量、用法，随诊时间，何时换药、拆线、撤管等。(3)入院记录。52 份疾病诊断名称不规范，如名称简写，无部位，恶性肿瘤无病理分型及TNM 分期等;38 份无修正(补充)诊断，主要为入院时诊断不清，入院后经诊断明确但未修正(补充)诊断。(4)病程记录。56份异常检查结果未分析，明显多于其它系统。(5)手术相关资料。22份无术前讨论，9 份无术者术前查房记录，均明显高于同为手术科室的妇产科系统(P＜0.05)。

表3 病案缺陷项目比较

2.3.2 内科系统(1)病案首页。空项230 份，仅次于外科，多为有创操作未在首页填写，是否有出院31 天再入院计划空项等;错填132 份，多为门诊诊断与住院通知单不符。(2)入院记录。40 份辅助检查缺少报告单，主要为外院检查报告单缺失。

2.3.3 妇产科系统(1)病案首页。空项105 份，多为新生儿体重未填写，质控护士空项等;错填86份，多为门诊诊断错填。(2)书写基本要求。修改病历不正确20份，多为入院记录末次月经时间错误时直接涂描修改。

2.3.4 儿科系统(1)病案首页。空项156 份，多为新生儿体重空项;错填185 份，多为患儿年龄、出院时间填写错误等。(2)病程记录。52 份首程鉴别诊断不全面，明显多于其它系统(P=0.000);48份异常检查结果未分析，明显多于内科、妇产科，仅次于外科。

3 讨论

检查发现，妇产科、儿科病案质量较好，内科排在第3，外科病案质量最差;4 大系统在病案首页空项、错填、出院医嘱简单、首程粘贴入院记录、上级医师查房无内涵、病情评估不到位等方面存在共性缺陷，且缺陷频数较高;同时各系统均存在突出缺陷项目。妇产科、儿科病案质量好，与医务人员长期面对孕妇、儿童等特殊人群，逐渐养成认真、严谨的习惯密切相关，且多使用表格病历，记录简便，不易缺项，减少了缺陷发生。外科、内科病案质量较差，究其原因有:医务人员不重视，责任心不强，质量意识及法律意识淡薄，且医院奖罚制度落实不到位，未明确三级医师责任等。据此提出以下建议。

第一，发挥电子病历质量监控功能。近年来，电子病历系统已广泛应用于临床，但医院对于电子病历有效改善医师临床决策及减少医疗差错方面的作用还没有给予足够重视［1］。医院应充分利用电子病历质量监控功能。如，根据工作实际，设计并完善病历模板，既减轻医师病历书写负担［2］，提高工作效率，又保证病案质量;开通病案首页患者一般信息自动生成及首页打印空项提醒功能，从源头上杜绝首页空项、错填问题;开展病历时限节点质控，设置超时病历开关，强化电子病历审查功能，为落实奖惩提供依据等。

第二，加强围手术期质量管理。随着医学模式转变和医院服务功能的扩大，医疗风险随之增加。有研究显示［3］，手术相关原因引发医疗事故达76%，单纯由手术不当引起医疗事故占21%。本研究显示，外科系统手术病案中无术前讨论、无术前查房记录、手术同意书未签字、手术安全核查表空项等现象较多，反映出外科系统围手术期管理的漏洞。对此，医院管理部门应加强围手术期质量管理。可由质控部门负责每周不定期对围手术期环节(手术前、手术当日、手术后)质量进行管理，并进行实时监控，使医护人员逐渐养成严格遵守规章制度、严格按照技术操作常规操作的习惯，在提高病案质量的同时保障患者安全。

第三，质控结果及时反馈。运行病历质控为过程质控，实时监控能有效保证病历及时性和真实性［4］;出院病案质控为终末质控。管理部门可通过对运行病历和出院病案的质控，及时提出潜在隐患和问题，并及时反馈，督促整改，这对于保障医疗质量和安全有着举足轻重的作用。

第四，明确三级医师职责并落实奖惩。一份高质量的病案是住院医师、主治医师、主任医师三级医师共同劳动的成果，其中，上级医师起着决定性作用。应明确三级医师职责［5］，使之各司其职，才能从根本上提高病历内涵质量。同时，按照三级医师责任分别给予奖惩，以充分调动大家的积极性，使奖惩制度真正落实。

［1］中华人民共和国卫生部.卫医政发［2011］30 号，卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知［Z］.2011.

［2］顾 艳，韩志东.加强电子病历质量安全监管功能［J］.中国卫生质量管理，2013，20(6):62-63.

［3］刘 梅.手术安全核查表的应用与体会［J］.临床合理用药，2012，5(3A):128-129.

［4］胡 磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控［J］.中国病案，2013，14(2):17-19.

［5］阮鹤瑞，张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施［J］.中国病案，2013，14(12):13-15.