电子版临床路径嵌入医院信息系统的设计与实践

2015-01-09刘芙蓉袁卫周

中国卫生质量管理 2015年2期

◆刘芙蓉袁卫周

责任编辑:刘兰辉

1 嵌入式电子版临床路径的设计

1.1 应用环境

电子版临床路径系统应用环境是以现有的医院信息系统为基础［1］，充分利用原临床医生站的硬件设备，依托医院网络环境，把临床路径系统功能嵌入到医院信息系统(Hospotal Information System，以下简称HIS)中，新系统的应用对原有的医嘱录入、检查和检验申请等操作不造成任何影响。医生执行临床路径功能后将会自动生成相应的医嘱、检查和检验申请［2］。

1.2 与HIS 无缝对接

1.2.1 做好后台的数据交互电子版临床路径和HIS 需要进行后台数据交互，包括读取HIS 的数据以及回写路径执行数据到HIS 中。我们采用中间表和视图的方式来进行数据交互。为确保HIS 数据的安全，我们在HIS 数据库中新建了一个用户，并对这个用户严格设置了读写数据权限，专门用于临床路径读取数据和回写数据。

(1)电子版临床路径读取HIS的数据。电子版临床路径主要从HIS 中读取两方面的数据:一是读取基础数据;二是读取住院病人的信息。

基础数据主要包括科室信息、医生信息、收费项目信息、疾病代码、手术代码、检查类别等数据。我们在HIS 数据库中建立这些基础数据的视图，电子版临床路径有数据同步的功能，通过定期自动同步或手动同步的方式从HIS 中读取基础数据，从而使电子版临床路径系统和HIS 中的基础数据保持一致。

住院病人的信息主要包括入院日期、出院日期、费用信息等，主要用于住院天数和住院费用等指标的对比分析。同样，在HIS 数据库中建立了视图，临床路径中设定了每天晚上同步一次的任务功能。

(2)将路径中的执行数据回写到HIS 系统。在电子版临床路径中执行医嘱、提交检查申请和检验申请时，一方面向临床路径数据库中插入医嘱和检查检验的信息;另一方面向HIS 数据库的中间表中插入医嘱和检查检验的基本信息，然后通过存储过程从中间表中提取数据插入HIS 数据库对应的表中，从而实现电子版临床路径和HIS 中的医嘱信息的实时同步。

数据回写时要考虑的问题是，保证临床路径在回写数据到正式表时能根据数据的含义自动生成其它相关的数据，如根据用法自动生成相关的收费项目［3］。我们是在存储过程中定义了相关的算法，临床路径在回写数据到正式表时，存储过程根据算法自动生成相关的衍生数据插入HIS数据库。

1.2.2 HIS 客户端无缝嵌入临床路径(1)如何在HIS 中嵌入临床路径系统模块。为保证不影响原有系统的操作流程，设计了两种途径进入临床路径。第一种途径是自动智能提示进入临床路径。对刚入院的患者，医生在HIS中录入初步诊断的时候，HIS 嵌入了自动匹配的功能。只要匹配，HIS 界面就会自动弹出进入临床路径的界面，让临床医生根据界面中的入径条件判断是否操作入径。第二种途径是在HIS 界面中增加“入径”按钮供医生手动选择。同样，在HIS 界面中增加了“工作”按钮，医生随时可以进入工作界面提交路径医嘱。这些操作均在HIS 界面中完成，无须另外登陆路径系统。

(2)如何保证临床路径内的所有操作与HIS 无缝衔接。为保证入径患者的所有诊疗医嘱都能在临床路径中完成，我们进行了两方面的设计。一方面是设计了临床路径的医嘱模板，临床医生可以在各个时间节点提交医嘱;另一方面，因病人病情各不相同，临床路径的标准模板无法满足患者的个体差异，所以我们在路径系统中设计了新增医嘱、新增检查申请单和新增检验申请单的功能作为补充。两方面的设计都参考HIS 医嘱界面的要求，从而保证临床路径内的所有操作与HIS 无缝衔接。

1.3 基本流程

入径患者的医疗过程从入院开始就围绕临床路径展开，直至患者出院，具体流程如图1 所示。

1.4 功能展示

1.4.1 临床路径标准的设定与临床路径表单的生成系统提供了路径类别、准入和溢出条件、标准住院天数和费用控制标准的设定，以及时程的定义和按时程及时间制定医嘱和非医嘱医疗服务项目。同时记录了标准制定的时间和修订情况，并在此基础上形成病种的全套电子临床路径表单［4］。

1.4.2 临床路径的准入准出系统实现了简单、方便进入路径和退出路径的功能。若初步诊断符合某个路径病种，系统会自动弹出入径评估条件。若病人病情符合入径条件，则进入临床路径;若不符合，则按非路径执行。临床路径执行到出院时间节点时，系统会自动弹出出径界面。若病人病情符合出径条件，则正常出径;否则需要调整路径或者变异出径。

图1 流程图

1.4.3 临床路径医嘱的执行医生只需按照路径的时程和时间引用路径，在引用的过程中可以进行删减和增补。临床路径医嘱成为一种带有“时间刻度”的医嘱套餐，既体现了临床路径的规范性，又具有较大的灵活性，适应医疗过程复杂多变的客观规律［5］。路径系统会根据路径时间节点自动生成医嘱套餐，让医生根据病人的病情选择。

1.4.4 路径变异管理和变异分析通过对路径变异进行严格管理，形成可分析的基础数据，再通过定期统计分析变异原因对路径模板进行改进和优化。比如可通过分析新增医嘱的变异原因，确定是否需要在模板中增加新增医嘱;还可分析调整手术日或出院日的变异原因，确定是否需要修改手术日或出院日。此外还可以通过分析变异的原因，确定如何优化临床路径模板。

1.4.5 统计与评估系统提供了路径查询、路径执行情况分析、费用情况对比、住院日情况对比、入径率分析、完成率分析、变异情况分析等报表，为进一步提高医疗质量、缩短平均出院日、降低病人平均住院费用提供依据。

2 讨论

2.1 实践经验

电子版临床路径是一种新的医疗工作模式，要使临床医生接受并熟练掌握这种新的模式是一个艰难的过程。医院采用前期调研、本地再次开发、试点运行、由点及面的步骤进行设计和推行电子版临床路径。前期调研时主要分析了医院现有的基础环境(软硬件)以及医院对电子版临床路径的总体要求，然后结合HIS 环境和临床科室的需求对电子版临床路径进行本地化修改。我们选取了普通外科、妇科和产科作为试点科室，针对试点科室提出的意见和建议完善和优化系统，再由点及面逐步在其他科室稳步开展。我们充分考虑临床科室提出的合理意见和建议，并使之在系统上得以实现，从而让临床医生能够接受了这种新的工作模式。

医院为保证电子版临床路径的顺利实施，专门成立了临床路径管理委员会。委员会根据卫生部发布的临床路径病种并结合医院的实际情况进行全面客观的分析论证，选取适合的疾病，初期病种主要集中在外科［6］。病种的选择标准是常见病、多发病、费用较高、治疗处置差异小、无效住院时间等，并详细分析病种住院天数的变异情况，选择变异小的作为上线病种［7］。

经过近两年的努力，目前医院已经在普通外科、妇科、产科、泌尿外科、耳鼻喉科等18 个临床科室开展了48 个病种的电子版临床路径。通过报表数据分析显示，目前已经在规范诊疗过程、缩短平均住院日、降低平均住院费用等方面取得了一定的成效。