处方点评在促进合理用药持续改进中的作用

唐志立 ，唐 捷，王 丽，郭林林，夏小燕(南充市中心医院药剂科/川北医学院第二临床医学院药剂科，四川南充 637000)

处方是药物治疗过程中重要的书面文件，其具有法律、技术、经济上的意义。处方质量的优劣直接关系到医疗服务质量，是临床用药是否有效、合理的直接凭证，是评判医师诊疗水平的重要依据。为规范医师处方行为，提高合理用药水平，原卫生部相继颁发了《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》等文件，要求医疗机构建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预［1-2］。本调查通过对南充市中心医院(以下简称“我院”)2012—2014 年的处方进行点评，针对出现的问题进行专项整改，旨在规范我院医疗行为，提高合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

门诊处方来源于我院2012—2014 年的门、急诊处方，每月随机抽取连续一周的处方，分别为67 566、76 833、86 579 张;住院医嘱单每月按随机数字表法随机抽取50 份，每年600 份。样本覆盖临床各科，因而具有一定的代表性。患者关怀指标样本来源于各年度每月第一个周一对门诊就诊患者的现场调查记录，每次30 例，每年共计360 例。

1.2 方法

依据《医院处方点评管理规范(试行)》的评判标准及《处方管理办法》中对处方的规定及其附表规定的项目为标准，采用临床药学管理系统软件点评及人工点评相结合的模式，设计处方点评评价表，对所抽查的处方逐一审查，登记处方基本指标及分类登记不合理处方，并用Excel 2013 进行数据统计分析。对住院医嘱的点评以出现超常预警的药品为线索，如抗菌药物、注射用质子泵抑制剂、转化糖及转化糖电解质注射液等进行点评。

1.3 处方点评内容

处方点评的主要内容包括处方规范性及合理性两个方面，处方用药合理性的评价是重点内容。

1.4 处方质量干预措施

总结处方的点评情况，首先将不合理处方反馈给处方医师，由处方医师对此处方作出解释，解释合理可改判为合理处方。由处方点评专家组最终判定不合理处方，医院质量管理委员会根据问题严重程度及同一当事人犯同种错误的累计次数给予经济处罚或暂停处方权等处罚。

2 结果

2.1 门诊处方基本指标点评结果

门诊处方基本指标点评结果见表1(注:表中各项指标均为世界卫生组织基本药物行动委员会合理用药国际网络公布的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》中的指标)。

表1 门诊处方基本指标点评结果Tab 1 The prescription reviews results of basic indicators in outpatient department

2.2 门诊不规范处方情况

门诊不规范处方情况见表2。

表2 门诊不规范处方统计结果［张(%)］Tab 2 Statistical results of non-standard prescriptions in outpatient department［prescriptions(%)］

2.3 门诊处方不合理用药情况

门诊处方不合理用药情况见表3。

表3 门诊处方不合理用药情况［张(%)］Tab 3 Irrational drug use in prescriptions of outpatient department［prescriptions(%)］

2.4 住院医嘱点评情况

住院医嘱点评情况见表4。

表4 住院医嘱点评情况分析［张(%)］Tab 4 Analysis of reviews of medical orders in inpatient department［prescriptions(%)］

3 讨论

我院自2007 年《处方管理办法》实施以来开展处方点评工作，当初按门诊每月抽取100 张处方进行点评，在实际工作中发现该模式样本数低、随机性强，不能全面反映门诊处方普遍情况［3］。自2012 年起，我院引进临床药学管理系统软件，采取信息化与人工点评相结合的方式，对门诊处方进行全点评，使点评结果更加客观、准确。针对处方点评发现的问题进行用药教育及行政处罚相结合的整改措施，使处方合格率逐年上升，3 年的处方合格率分别为89.3%、96.3%、98.7%。

3.1 处方点评存在问题

3.1.1 3 年度基本处方指标点评分析:从表1 可知，2012 年我院处方指标点评中的突出问题是单张处方药物平均品种数较高，抗菌药物、注射剂使用比例以及基本药物使用比例与理想值均有较大差异［4］。在患者关怀指标中，平均就诊时间与平均取药时间均较短。如果没有足够的与患者接触的时间，医师是难以详尽了解患者的基本情况并制订出合理的治疗方案的，药师也不可能详细地为患者进行用药指导。药品标示完整率及患者正确了解全部处方药物用法的百分率所占比例不高，药品标示完整率及患者正确了解全部处方药物用法的百分率是用药依从性及药物治疗效果的保证［5］。经过整改，2013、2014 年各项处方指标均有了明显改善。

3.1.2 3 年度不规范处方点评分析:(1)新生儿、婴幼儿未注明日龄、月龄。新生儿、婴幼儿一直处于不断生长发育中，是具有特殊生理特点的年龄阶段，其用药的重要特征为年龄依赖性，不同年龄由于不同的生理特点而对药物反应有特殊性［6］。在处方中准确注明婴幼儿日龄、月龄，是合理用药中的一个不容忽视的问题。(2)需进行皮肤试验的药物未注明皮肤试验及皮肤试验判定结果。β-内酰胺类、链霉素等大部分医师均会注明皮肤试验判定结果，但诸如注射用胸腺肽、辅料含有普鲁卡因的药物(如复方樟柳碱等)等，临床医师对是否需做皮肤试验的知晓率不高，导致处方中无皮肤试验判定结果。(3)处方修改未签名并注明修改日期。处方是具有法律效力的医疗文书，处方上的所有内容均具有法律效力，若不按规定开具处方，一旦发生医疗纠纷，医师将负有不可推卸的责任［7］。但部分医师在这些方面的法律意识淡薄。(4)临床诊断不规范。医师将诸如“体检”“咨询”“自行购药”“慢支”“神衰”等不规范名称作为临床诊断。临床诊断是药师审核用药适宜性的依据，规范临床诊断是合理用药的必备条件。(5)门诊处方超7 d、急诊处方超3 d 用量未注明原因。这其中大部分为慢性病患者(高血压病、糖尿病、乙型肝炎等)，需长期用药，但也存在个别医师过度治疗、滥用药的行为。(6)医师签名不规范、药师单独值班未双签字。《医院处方点评管理规范(试行)》和《三级综合医院评审标准实施细则》中明确规定，药师单独值班要在处方的调配人及复核人处双签字，这是药师在处方调配过程中坚持“四查十对”的依据，但很多药师对此并未高度重视。

3.1.3 3 年度处方用药不适宜情况分析:(1)适应证不适宜，如退行性关节炎开具头孢丙烯分散片，无抗菌药物使用指征。(2)遴选的药品不适应，如小儿抗感染选用头孢克洛缓释片，缓释剂型不宜分开服用，故该剂型不适用于儿童患者;婴幼儿湿疹选用较强效的糖皮质激素软膏，如地奈德乳膏、丙酸氟替卡松乳膏。治疗婴幼儿湿疹，应选用弱效糖皮质激素软膏，如丁酸氢化可的松等。(3)药品剂型或给药途径不适宜，如口服的制霉素片阴道给药，替沙星滴眼液滴鼻、滴耳等。(4)用法、用量不适宜，表现在低剂量或超剂量用药、药品稀释浓度与说明书规定浓度不符，如注射用克林霉素1.8 g 加入250 ml 氯化钠注射液中，克林霉素注射液浓度应低于6 mg/ml，该例处方用药浓度为9.6 mg/ml，显著高于规定浓度，易引发药品不良反应;时间依赖性抗菌药物1 日1 次给药、缓释制剂1 日3 次甚至4 次给药等。(5)同类药重复使用，主要表现为增强免疫辅助用药联合应用，如胸腺肽肠溶片+转移因子胶囊用于皮肤过敏性疾病、甲状腺功能亢进症、妇科等疾病;含相同成分的复方制剂联用，如氨酚麻美干混悬剂+对乙酰氨基酚滴剂+复方福尔可定口服液用于小儿上呼吸道感染，复方甲氧那明+多索茶碱+孟鲁司特+酮替酚用于哮喘等。(6)联合用药不适宜，如血管紧张素转化酶受体拮抗剂+β 受体阻断剂用于治疗单纯高血压病，这2 种药联用无协同任用。(7)有配伍禁忌或不良相互作用。非甾类药联用糖皮质激素，二者联用多种副作用增加。

3.1.4 3 年度超常处方点评分析:(1)无适应证用药，如临床诊断为高血压病，而开具疗程长达半月之久的抗菌药物;临床诊断为头晕，而开具1 月之久的胸腺肽肠溶片;(2)无正当理由开具高价药，如皮肤挫伤预防用药选取头孢硫脒，痛经患者选用地佐辛注射液;(3)无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同的药物，如塞来昔布+美洛昔康、依巴斯汀+司他斯汀等。

3.1.5 住院医嘱单点评情况分析:由表4 可看出，不合理用药医嘱逐年减少，主要加强了抗菌药物、注射用质子泵抑制剂、转化糖及转化糖电解质注射液的住院医嘱专项点评。在2012 年抗菌药物的处方点评中发现，当年门诊、住院的抗菌药物使用率均超过《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，抗菌药物使用强度大，同时还存在预防用药时机不当、遴选药物不适宜，用法、用量及疗程过长等问题。根据药品用量超常预警提示，2013 年关于住院患者注射用质子泵抑制剂的使用发现，其在给药时机及用药疗程上存在重大缺陷，同时存在无指征为可进食手术患者预防用质子泵抑制剂的不合理用药情况。质子泵抑制剂作为预防用药应于术后1 d 内给药，疗程一般不超过3 d，待患者可耐受肠内营养、症状好转时及时停药［8］。而我院患者大多于术前即开始使用质子泵抑制剂，疗程有时持续至患者出院，存在明显的不合理现象。2013 年处方点评发现，转化糖及转化糖电解质注射液在临床作为溶剂广泛使用，而转化糖注射液适用于糖尿病患者、烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态(糖尿病状态患者的能量补充)、药物中毒及酒精中毒，而非作为普通溶剂广泛使用。

3.2 持续改进措施

针对处方点评发现的问题，在医院质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会的支持下，药学部、医务科具体实施，以用药教育及行政干预相结合等措施，干预处方不合理现象，从而达到了持续改进的目的。

3.2.1 加强与合理用药相关的法律法规及药学知识的宣教工作:针对处方指标不达标及书写不规范问题，我院多次举办有关《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《基本药物管理制度》的专题讲座，以提高医师在处方过程中的法律意识，明确处方的法律地位，规范医师的处方行为。同时，提高医师基本药物的认知度，在医疗过程中优先选用基本药物，提高基本药物的可及性。明确抗菌药物规范使用的要求，杜绝滥用抗菌药物，降低抗菌药物的使用比例及使用强度。3.2.2 加强与完善医院信息系统:通过处方点评分析发现，临床诊断不规范最主要的原因是医嘱系统内临床诊断选项不全，导致医师在选择时难以选择准确的临床诊断。对此，药学部与信息科沟通合作，进行系统维护，补充并完善了临床诊断的选择项目。对使用不规范诊断名称的医师，药学部通过短信、邮件等方式告知当事医师，令其整改，并通过院内《药讯》等宣传方式，对医师进行宣教，促使其规范使用临床诊断名称。对于门诊超7 d 用量处方被合理用药软件判定为不合格处方的问题，药学专业人员视情况(如临床诊断为糖尿病、高血压病、乙型肝炎等慢性病)予以修正。

3.2.3 加大奖惩力度:按照医院制订的《处方点评管理制度》，对不规范处方医师主要采取进行全院通报批评的处罚;对用药不适宜处方，视处方不适宜严重程度，按每例处方100 ～1 000 元不等扣罚医师绩效工资;对超常处方，扣罚医师处方金额或医嘱用药金额的1 ～3 倍绩效;进行专科处方点评时，以不合理处方(医嘱)例数为单位，对科室扣罚相应绩效工资，并责令整改;对用药较规范科室，给予科室1 000 ～5 000 元的奖励;对开具用药不适宜处方或超常处方2 次以上的医师，进行诫勉谈话，责令整改;开具3 次以上，暂停医师处方权。

3.3 构建便捷的院内沟通平台

目前新药大量涌现，药品种类繁多，临床医师药品知识结构相对不足。临床医师对药品信息、药学知识的欠缺是导致用药不适宜的主要原因，且用药不适宜处方问题是处方点评的重点问题，是难以在短时间内杜绝的。医院药师应该运用自身所掌握的药学专业知识，协助医师遴选药品及确定合理的药物治疗方案，建立医师、护师、药师之间相互学习、补充的干预制约机制，减少用药不适宜处方，提高合理用药水平［9］。药学部应通过多种平台、多种渠道、多种媒介宣传合理用药信息，如编辑需皮肤试验药物目录及皮肤试验液的标准配制，以及特殊制剂、特殊药品正确的半衰期及给药频率，复方制剂有效成分的合理用药手册等。构建“微药师”微信、微博院内网络交流平台，使院内药学信息交流畅通，为医师提供便捷的药学服务。

3.4 建立和完善与合理用药相关的各项规章制度

构建合理用药机制，规范医务人员的用药行为，形成贯穿药物治疗全过程的合理用药机制，使合理用药有章可循［9］。医院制订了与本院实际情况相结合的《处方点评管理制度》，对处方的规范性提出了详细要求及奖惩措施。药学部会同医务科和临床科室制订了《抗菌药物合理使用管理制度》《慢性疾病处方用量管理制度》《质子泵抑制剂合理使用指导意见》《转化糖及转化糖电解质注射液合理使用指导意见》等，为临床合理用药提供依据。

3.5 加强药学技术人员的专业培训，提高药学人员的审方技能与合理用药指导水平

药师是处方点评的主要技术力量，医疗机构应加强对药师药学专业知识的继续教育与培训，规范药师在处方调剂前的审方职责，对不合理用药及时予以干预，使处方点评由事后干预转为事前防范［10］。同时，药师也是患者关怀指标的主要执行人，随着药品“加成”的取消，药师服务的经济价值被弱化，其技术服务价值应加强。药师应详细书写药品标签，并在发药过程中对患者进行详细的用药交待与指导。药师的价值不在于调配了多少张处方，而在于帮助了多少患者。为提高药师的服务质量，药学部应增设药品调配窗口，缓解窗口取药压力，为药师详细标示药品及用药指导提供时间，并规范用药交待、用药指导的具体内容，提高患者的用药依从性，促进合理用药。

综上所述，处方点评工作是医院医疗质量管理的重要组成部分，通过处方点评和强化管理可有效促进临床合理用药水平。医院应以处方点评为契机，建立一套系统化、标准化、持续改进的处方点评体系，构建合理的管理组织构架，运用恰当的行政干预手段并贯穿用药教育，使处方点评结果客观、科学、准确，整改措施切实可行，使处方点评工作得到持续改进，使处方点评各项指标有明显改善，使处方合格率逐年上升。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.2007-02-14.

［2］ 卫生部.医院处方点评管理规范:试行［S］. 卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

［3］ 唐捷，罗小波，潘良平，等.医院门诊处方点评情况分析［J］. 西部医学，2010，22(7):1238-1239.

［4］ 许淑贞，陈红，越羡东.广州地区部分二甲医院门诊合理用药国际指标调研［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(3):198-200.

［5］ 唐捷，曾友志，潘良平，等.某院2009 年门诊合理用药国际指标调研［J］.中国医院药学杂志，2011，31(5):417-418.

［6］ 李俊，刘克辛，袁洪.临床药理学［M］.5 版.北京:人民卫生出版社，2013:92.

［7］ 张苗苗，梁芝萍，李联，等.某院2013 年下半年门诊处方点评及用药分析［J］.中国药房，2014，25(42):3968-3969.

［8］ 李朵璐，杨晶，孙雅，等. 住院患者注射用质子泵抑制药使用专项点评［J］.医药导报，2014，33(2):254-256.

［9］ 唐捷，龙云，龙凤，等.浅谈医院药学服务的发展趋势［J］. 西部医学，2012，24(11):2240-2243.

［10］ 甄健存，吴雪，林平，等. 北京地区部分医院抗感冒药处方点评［J］.中国医院药学杂志，2014，34(10):849-851.