急性阑尾炎临床路径应用抗菌药物的药物经济学比较Δ

王海飞 ，史齐平，孔 萍(南京市高淳人民医院药剂科，南京 211300)

临床路径是一种针对某种疾病形成的相对固定的规范化诊疗模式与流程，以减少不必要的医疗开支，并节约时间［1］。卫生部2011 年将急性阑尾炎列入县医院临床路径，为了解该临床路径中抗菌药物的应用情况，确定急性阑尾炎的抗菌药物优选方案，笔者调取了南京市高淳人民医院(以下简称“我院”)信息系统中2012 年1 月—2013 年12 月急性阑尾炎临床路径病例，对其使用的抗菌药物进行统计，并进行最小成本法分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院金仕达卫宁医院信息系统(THIS 4.0)2012 年1 月—2013 年12 月诊断为急性阑尾炎的临床路径病例。并按入组标准筛选病例，所得病例共288 例。

1.2 入组标准

各组病例经信息系统导出后，进行筛选。入选病例均为行阑尾切除术完成临床路径的病例，排除伴有其他基础疾病的病例和出现腹腔内感染、切口感染及门脉系统感染退出临床路径的的病例。

1.3 方法

对各病例性别、年龄、诊断、住院时间、住院费用、药品费用、抗菌药物使用品种、抗菌药物费用进行统计分析。

1.4 药物经济学方法

对不同抗菌药物方案进行最小成本法进行分析评价。

1.4.1 成本计算:药物经济学成本中的间接成本和隐性成本具有不确定性［2］，本调查中成本仅为信息系统获取的抗菌药物费用和住院费用。药品费用按2012 年1 月价格计算，头孢替安30.2 元/0.5 g，限定日剂量4 g，成本241.6 元;头孢西丁32.2 元/1.0 g，限定日剂量6 g，成本193.2 元;头孢曲松38.8/1.0 g，限定日剂量2 g，成本77.6 元;甲硝唑2.8 元/0.5 g元，限定日剂量1.5 g，成本8.4 元;奥硝唑36.7 元/0.5 g，限定日剂量1.0 g，成本73.4 元。

1.4.2 敏感度分析:为验证药品价格调整及政策等因素对结果的影响，对本研究进行敏感度分析，采用假设药品费用下降15%，其他费用上涨10%计算。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 系统对多组间费用、住院时间等数值资料进行方差分析，病例数等计数资料进行χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料

288 例患者中，男性157 例，女性131 例，其中单纯性阑尾炎病例93 例，化脓性阑尾炎138 例，坏疽性及穿孔性阑尾炎23 例。患者平均年龄45.02 岁，平均住院时间6.40 d，平均住院费用5 260.79 元，平均药品费用2 061.47 元，占住院费用39.19%，平均抗菌药物费用1 056.23 元，占药品费用51.24%，占住院费用的20.08%。

2.2 抗菌药物应用情况

所有病例均使用了抗菌药物，其中主要的抗菌药物应用方案有2 种，分别为单用β-内酰胺类85 例，占29.51%，β-内酰胺类联合硝基咪唑类169 例，占58.68%，见表1。

表1 抗菌药物使用类别统计Tab 1 Statistics of antibiotics types

2.3 主要抗菌药物方案的经济学比较

各方案的病例住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，单用β-内酰胺类在单纯性阑尾炎中应用较多，差异均有统计学意义(P＜0.05)，β-内酰胺类+硝基咪唑类在化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎中应用较多差异有统计学意义(P＜0.05)。单用β-内酰胺类中头孢西丁住院费用成本(4 875.75 元)和抗菌药物费用成本(724.63 元)最低，β-内酰胺类+硝基咪唑类中头孢替安+甲硝唑住院费用成本(4 963.20 元)和抗菌药物费用成本(865.20 元)最低，见表2。

表2 各抗菌药物方案的经济学比较Tab 2 Pharmacoeconomics comparison between different antibacterial schemes

2.4 敏感度分析

敏感度分析结果与假设前基本一致，头孢西丁在单用β-内酰胺类住院费用成本(4 944.61 元)和抗菌药物费用成本(615.93 元)均最低，头孢替安联合甲硝唑在β-内酰胺类+硝基咪唑类住院费用成本(5 095.82 元)和抗菌药物费用成本(735.42 元)均最低，见表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

3 讨论

急性阑尾炎是外科的常见急腹症之一，首选手术治疗［3］。单纯性阑尾炎手术属于清洁-污染切口，围术期应预防性使用抗菌药物预防［4］。化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎手术属于污染切口，术前已存在细菌感染，属治疗范畴，应治疗性使用抗菌药物［5］。引起急性阑尾炎围术期感染的主要病原菌为革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌［6］，李仁宝等［7］对108 例脓液进行培养后，革兰阴性菌占87.50%，革兰阳性菌占12.50%。故急性阑尾炎抗菌药物应选择抗菌谱覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌的药物，必要时需覆盖厌氧菌。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［8］推荐使用第2 代头孢菌素或头孢噻肟，必要时可加用甲硝唑。头孢替安是第2代头孢菌素，对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有一定作用［9］。头孢西丁是头霉素类药物，作用与第2 代头孢菌素类似，对厌氧菌作用较强［10］。头孢曲松为第3 代头孢菌素，较第2 代头孢菌素对革兰阴性菌作用更强，对革兰阳性菌作用稍弱［11］。头孢替安、头孢西丁和头孢曲松均对革兰阴性菌和革兰阳性菌有一定作用，可用于急性阑尾炎围术期的预防和治疗。甲硝唑和奥硝唑均为硝基咪唑类抗菌药物，对厌氧菌作用强。奥硝唑没有抑制乙醛脱氢酶作用，故不良反应较甲硝唑少［12］。甲硝唑和奥硝唑对急性阑尾炎怀疑有厌氧菌感染的可予以联合β-内酰胺类使用。

急性阑尾炎临床路径推荐的住院费用为2 000 ～4 000 元，本调查中平住院费用为5 260.79 元，相对较高。其中抗菌药物费用占住院费用20.08%，对抗菌药物的使用进行改进对降低住院费用具有一定的作用。由表2 可知，临床倾向于单纯性阑尾炎病例使用β-内酰胺类，化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎病例联合使用β-内酰胺类和硝基咪唑类抗菌药物。故本调查对单用β-内酰胺类和β-内酰胺类联合硝基咪唑类分别进行经济学分析。使用头孢替安和头孢西丁的2 组，单纯性阑尾炎病例和化脓性阑尾炎抗菌药物使用时间和病例分布无明显差异，头孢西丁组住院费用成本(4 875.75 元)低于头孢替安组(5 125.82 元)，抗菌药物成本比较也具有一致性，头孢西丁组住院费用成本(855.75 元)低于头孢替安组(724.63 元)，差异均有统计学意义(P＜0.05)，故本调查认为头孢西丁在单纯性阑尾炎中较头孢替安有经济学优势。使用头孢曲松联合奥硝唑、头孢替安联合奥硝唑、头孢替安联合甲硝唑和头孢西丁联合奥硝唑的4 组中，抗菌药物使用时间和病例分布无明显差异，头孢替安联合甲硝唑组住院费用成本、抗菌药物成本低于其他3 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，故头孢替安联合甲硝唑在化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎中具药物经济学优势。

本调查单用β-内酰胺类组的抗菌药物使用时间与β-内酰胺类联合硝基咪唑类组差异无统计学意义(P＞0.05)。化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎为治疗性使用抗菌药物，应视感染情况确定抗菌药物疗程。单纯性阑尾炎手术属于清洁-污染切口，根据《抗菌药物临床应用指导原则》［13］，清洁-污染切口手术抗菌药物预防时间应在24 h 之内，特殊情况可延长至48 h。单纯性阑尾炎抗菌药物预防使用时间过长，若对使用时间进行控制，成本应当有降低空间。本调查中甲硝唑为基本药物，价格较低。头孢替安、头孢西丁、头孢曲松和奥硝唑非基本药物目录中的品种，价格较高。若使用基本药物目录中的第2代头孢菌素头孢呋辛，第3 代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松，价格较低，成本可有一定程度的降低。我院没有基本药物目录中的头孢噻肟或头孢曲松，有基本药物目录中的头孢呋辛，但本次调查中未发现使用的病例，故无法进行比对。

在急性阑尾炎围术期合理应用抗菌药物，可降低发生感染的几率［14］。但在注重治疗效果的同时也应注意治疗成本［15］，尤其近年开始实施的单病种付费模式开展后，医疗成本的控制需愈加注意。其中，药物的应用成本占医疗成本的较大一部分，将药物经济学应用于单病种临床路径将促进药物的进一步合理使用，减少医疗资源的浪费。从药物经济学角度而言，本研究单纯性阑尾炎应用头孢西丁是较佳方案，化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎应用头孢替安联合甲硝唑是较佳方案。

［1］ 赵琨，张莹，马莉，等.公立医院临床路径管理试点工作开展现状与效果评估/基于卫生部临床路径上报数据［J］.中国卫生经济，2013，32(1):76-80.

［2］ 蒯丽萍，张钧.药物经济学的成本测算与分析［J］. 药学实践杂志，2005，23(2):124-128.

［3］ 李小燕，许利敏.某院腹腔镜阑尾切除术患者围术期抗菌药物应用分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2014，14(9):822-824.

［4］ 尹志刚，孔新亮，王娟.161 例阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物的应用探讨［J］.中国医药指南，2014，12(20):215-216.

［5］ 章月标，周洪志.化脓性阑尾炎合并穿孔的腹腔镜治疗［J］. 浙江中医药大学学报，2010，34(5):671-672.

［6］ 王少山，王焕良，别永江.急性化脓性阑尾炎患者切口感染病原菌耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24(14):3433-3435.

［7］ 李仁宝，章安庆.108 例阑尾炎病原菌菌谱及耐药分析的临床价值［J］.安徽医药，2014(1):162-164.

［8］ 卫生部办公厅. 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38 号.2009-03-23.

［9］ 刘玉清.头孢替安临床的合理应用［J］.中国医药导报，2012，9(8):112-113.

［10］ 阮婷，叶辛幸.头孢西丁钠，头孢呋辛和头孢他定在治疗社区获得性肺炎中的临床评价［J］.中国医院药学杂志，2010，30(2):151-153.

［11］ 康维明，茅枫，胡亚，等.左氧氟沙星与头孢曲松配伍甲硝唑预防及治疗急性阑尾炎围手术期感染的对比研究［J］. 中华医院感染学杂志，2004，14(12):1410-1412.

［12］ 杨青，马传学，王超. 三种抗厌氧菌药物治疗方案的成本-效果分析［J］.中国现代应用药学，2006，23(3):242-243.

［13］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.2004-08-19.

［14］ 王政，王长宗.240 例阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(11):820-824.

［15］ 刘皈阳，郭代红，陈超，等. 急性阑尾炎手术患者应用抗菌药物的经济学评价［J］.中华医院感染学杂志，2007，16(12):1400-1402.