临床专科护理体系的构建与实践

陈璐，奚兴，陈湘玉

（1.南京大学业医学院附属鼓楼医院 神经外科，江苏 南京210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 护理部）

2011年国务院正式确立护理学成为一级学科，这意味着护理学自身学科地位的进一步明确［1］，而护理的专科化发展正是凸显护理学科特点的重要标志。国内外研究数据［2－3］显示，专科护理的发展有助于提升临床服务质量，改善患者健康结局，促进全民健康水平的提高。但目前我国在专科护士资格准入标准、系统培训等方面仍不够完善［4－5］，因此，有必要积极探索专科护理标准化、规范化发展的有效途径。我院于2011－2012年尝试构建临床专科护理体系，并取得了良好效果，现报告如下。

1 临床专科护理体系的构建

专科护士培训、专科护理技术标准化、专科护理护理质量控制共同构成了我院临床专科护理体系的三大组成部分。为积极推进临床专科护理体系的构建，在专科护士的绩效考核、待遇福利等方面，我院也进行了大胆改革，通过激励机制进一步调动护士的参与积极性。

1.1 专科护士培训

1.1.1 专科护士的选拔 由于护士在学历层次及教育背景方面存在较大差异，在选拔专科护士的过程中，既要考虑个人的临床经验和能力，又须结合护士的能级进行公平筛选。

1.1.2 专科护士的划分 一类是获得证书的专科护士，即参加过国家级、省级专科护士培训，并获得机构颁发的专科护士资格证书的专业护理人员［13］。另一类是高年资护士，其职称为主管护师及以上，在专科领域工作10年及以上，并在该域获得学术成果的护理人员。

1.1.3 专科护士分层培训 专科护士分层的依据包括工作年限、职称、最高学历及工作能力，将护士分为N1～N4 4个能级。结合各个能级护士的特点，制定相应的培训考核计划。培训场所主要包括院内和院外，内容包括了理论与实践。（1）院内培训：如静脉治疗小组所开展的培训内容有血管的解剖分布与组织结构，选择、固定和保护血管的方法，导管相关性血流感染的预防等知识。在培训过程中，结合临床实际案例进行学习，分组查阅文献并开展小组讨论。（2）院外培训：选派各专科的护士参加国家级、省级专科护士培训，培训要求人人过关。培训内容可拓展至管理领域，如专科护理质量控制、专科护理岗位管理等［14］。（3）培训后考核：考核内容包括理论考核（“三基”加专科知识）、操作考核（基本操作加专科操作）、病例收集数量及质量、论文和课题的数量及质量、接受培训及授课的次数等，考核形式包括自评和他评。各个能级护士分层次培训的具体内容见表1。

表1 各能级护士分层次培训模块

1.1.4 专科护士的使用 结合患者需求，开设专科护理门诊，患者可在门诊接受健康教育和技术指导。各个重点专科病区（如急诊、ICU等）结合实际工作需要，配备相应的专科护士，与其他非专科护士一同为病区患者服务。专科护士定期在病区、院内开展专科护理业务学习和查房，介绍国内外最新进展，分析临床典型案例，促进全院整体护理的专业化发展。专科护士关注本专科的国内外最新护理实践指南，并结合临床实际，拟定护理路径及操作流程。对于临床疑难护理问题，专科护士通过多学科协同诊治，制定更加合理的护理方案。

1.1.5 专科护士的绩效考核及评价 采用科学方法对专科护士的工作情况进行考核，制订关键考核指标。（1）护理单元绩效考核：考核指标包含患者满意度、护理质量、考核成绩、继续教育完成率、论文发表等21项二级指标以及具体考评标准。（2）护士绩效考核：考核指标包含患者满意度、工作能力与质量、工作数量、护理质量、参加授课及培训等16项二级指标以及具体考评标准。专科护士的考核成绩将与待遇直接挂钩，从而激励护士积极参与到临床专科护理体系的实践中［6］。

1.2 专科护理技术标准化

1.2.1 制订专科护理技术操作规范 完善现有的专科护理技术操作流程，按照标准操作步骤（standard operation procedure，SOP）撰写操作规范；总结重点护理技术，梳理特色护理流程。编撰《新编临床护理指南》一书，在该书中汇总了专科护理技术操作规范，以此作为临床专科护士的专业参考用书。

1.2.2 制订专科护理临床实践指引 结合不同专科护理特点及临床常见护理的共性问题，组织专科护士共同编写《专科护理临床实践指引》系列手册，涉及呼吸道管理、疼痛护理、皮肤护理、深静脉血栓形成的预防与护理等，为解决临床护理问题提供了参考。

1.3 专科护理质量控制

1.3.1 各专科护理小组质量控制 建立护理质量督导制度，形成组长－核心成员－网络成员为主体的质量控制网络，进行定期或不定期的临床护理质量督查。在组长的安排和指导下，核心成员通过循证方法制定规范和流程，对网络成员进行统一培训；网络成员回到所在科室后，指导一线护士按照最新的规范要求开展工作。组长定期组织月会，分析讨论在实施专科护理过程中遇到的疑点、难点及新的问题，修订或改进措施，保障疑难护理问题的处理质量。

1.3.2 专病质量控制 建立高层－中层－低层三级质量控制体系，分别对应护理督导组、护理总值班和护理会诊小组。由院内资深护师组成护理督导组，以《科室管理质量考核标准》为依据，随机抽检科室进行督导。由小组核心成员开展全院会诊，如伤口造口小组除了定期上报监测数据外，还要定期对住院患者进行全面的皮肤护理情况调查，内容包括压疮发生的例数、原因等，并进行分析、总结。

2 效果评价

2.1 护士考核成绩比较 在学历和年资都相匹配的基础上，于2010年和2012年各随机抽取30名护士进行理论和操作考核。从表2可见，构建专科护理体系后，护士的理论知识与护理技能考核成绩均优于构建前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 专科护理体系构建前后护士考核成绩比较（±s，分）

images/BZ_68_237_2795_1200_2862.png构建前（2010年） 30 91.98±0.23 92.55±0.34构建后（2012年） 30 97.90±0.82 98.10±0.33 t 6.69 6.22 P 0.03 0.03

2.2 护理质量合格率比较 对2010年和2012年我院的护理质量进行比较，护理质量来源于各病区全年护理质量监测结果的汇总。其中专科护理质量包括压疮、深静脉血栓、导管相关性血流感染、肺部感染、误吸、导管相关性尿路感染等的发生情况；常规护理质量包括病区管理、基础护理、急救物品管理、护理安全、感染控制、护理文件书写、护理服务、护理技术等。结果显示，构建专科护理体系后，护理质量合格率（98.1%）高于构建前（95.3%），差异有统计学意义（χ2＝3.80，P＝0.04）。

2.3 患者满意度比较 分别对2010年和2012年的患者满意度情况进行汇总，通过出院患者满意度调查进行评价，由第三方机构以电话随访的形式进行。结果显示，构建专科护理体系后，患者满意度（97.0%）高于构建前（92.8%），差异有统计学意义（χ2＝4.34，P＝0.03）。

2.4 专科护士对专科护理体系的看法 在试点病区随机抽取4个能级（N1、N2、N3、N4级）的专科护士（工作时间均＞1年）各2名，对其进行半结构式访谈［9］。访谈均以“您如何看待构建专科护理体系对临床专科护理整体建设的作用”开始，根据访谈对象的回答，再从基本提纲中选择相应的引导问题。所有访谈对象对该专科护理体系是否能提高护理质量及自身能力均给予了肯定。N1级护士：“我认为专科护理发展体系实施的益处多，对我们的临床护理工作具有非常明显的指导作用，而且有分段目标”。N2级护士：“通过专科护理分层次培训，我的专科知识和操作技能得到了显著提高。”N3级护士：“专科护理体系的实践也与我们科室的绩效挂钩，感觉大家都挺愿意实施，而且使患者的安全也更加有保障”。N4级护士：“自从专科护理体系形成后，发现自己更加适合这份工作了，更有价值了，抱怨也减少了……”。

3 讨论

3.1 构建临床专科护理体系的必要性 伴随着人们对于健康需求水平的日益升高［7］，发展专科护理已成为当务之急。专科护理最早起源于美国，现已形成了系统的专科护士的培训和认证制度［8－10］；中国香港地区现已制订了多达21个护理专科的培训课程与工作标准［11］；中国台湾地区近几年专科护士发展迅速，已涉及ICU、麻醉和多种慢性病［12］。我国内地专科护理发展滞后，在人才培养、资格认证等方面尚不健全。在此背景下，我院全面分析和比较了国内外专科护理的发展模式与特点，深入探讨了本地区对于专科护理的需求情况，结合本院的自身定位与条件，尝试构建临床专科护理体系，充分实现了专科护理质量的持续改进，取得了良好的效果。

3.2 临床专科护理体系的实施效果

3.2.1 有利于提升护士的临床护理能力 通过开展形式多样、内容丰富的分层次培训，专科护士的理论知识得到了进一步提升，评判性思维能力得到了增强。同时，通过完善绩效考评，加强各环节质量控制，进一步增强了护士对专科知识的运用能力，规范了专科护士的临床实践行为，更加有利于改善患者的健康结局。

3.2.2 有利于提升护理质量和患者满意度 本研究结果显示，构建临床专科护理体系后，护理质量合格率和患者满意度显著提高，说明临床专科护理体系的构建有助于切实满足患者的健康需求，从而提高了患者满意度。临床专科护理体系涵盖了专科护士分层次培训与使用、专科护理技术标准化以及质量控制，该体系科学严谨，各部分紧密结合、环环相扣，有效地指导了临床专科护理建设，保证了全院专科护理工作的顺利开展。

3.3 临床专科护理发展的方向

3.3.1 提升专科护理管理水平 不同地区间的护理水平发展速度不一，针对专科护理的管理尚不完善，如专科护理人才培养不系统、资质认证不统一、岗位设置不科学等。各地区、各医院应因地制宜，全面分析自身情况，科学合理地制订人才管理制度，促进专科护理的良性发展。

3.3.2 延伸护理服务到社区和家庭 伴随慢性病高发、人口老龄化加剧等问题，人们对于优质护理服务的需求进一步凸显。为了更好地满足患者居家护理的迫切需求，临床护理工作应拓展实践领域，将护理服务延续到家庭和社区，通过医院与社区卫生服务中心专业人员间信息与技术的传递，使患者能够在熟悉的环境中进行后续的康复。

4 小结

我们构建的临床专科护理体系涵盖了专科护士分层次培训与使用、专科护理技术标准化以及质量控制，有助于提升护士能力、改善护理质量、提高患者满意度，是对推进临床专科护理发展做出的有益尝试。

［1］冯先琼，李晓玲.构建我国临床专科护理人才培养体系的设想［J］，中华护理教育，2012，9（1）：38－39.

［2］Bonnie S，Miranda G L，David R.Advanced nurse roles in UK primary medical care［J］.J Aust，2006，185（1）：10－12.

［3］乔安花，席淑华.临床专科护士胜任力的研究现状［J］.中华护理杂志，2010，45（2）：179－180.

［4］李亚敏，李亚洁，马晓华，等.深圳市重症监护室专科护士准入标准的调查研究［J］.护理研究：中旬版，2007，21（5B）：1292－1293.

［5］肖江琴，李萍.新疆地区ICU专科护士状况及培训需求的调查［J］.护理学杂志，2009，24（2）：62－64.

［6］陈湘玉，陈璐.专科护理小组管理的实践与成效［J］.中华护理杂志，2011，46（8）：785－787.

［7］Marzen－Groller K D.Orienting nurses to a vascular nursing specialty［J］.J Vasc Nurs，2007，25（4）：85－89.

［8］Byrne M，Valentine W，Carter S.The value of certification－a research journey［J］.AORN J，2004，79（4）：825－835.

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［10］American association of colleges of nursing.The essentials of master’s education for advanced practice nursing［M］.Washington DC：AACN Publishing，1996：5.

［11］Heller B R，Oros M T，Durney－Crowley J.Thefutureof nursing education：Ten trends to watch online［EB/OL］.［2000－08－30］.http：//nln.org/infotrends.htm.

［12］李亚洁，周春兰，张立颖.专科护士的培训、资格认证及管理［J］.中国实用护理杂志，2006，22（1）：51－52.

［13］National Certifying Board for Ophthalmic Registered Nurses.Certification examination for ophthalmic registered nurses：Handbook for candidates［EB/OL］.［2011－06－02］.http：//www.ptcny.com/PDF/NCBORN.pdf.

［14］吴玲，陆巍，范英华，等.伤口造口专科护理实践培训的做法与效果［J］.护理管理杂志，2010，10（9）：661－662.