点阵铒:钇铝石榴石激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑的临床观察

陆 茂 彭 科 宋 黎

成都医学院第一附属医院皮肤科，四川成都610500

点阵铒:钇铝石榴石激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑的临床观察

陆 茂 彭 科 宋 黎

成都医学院第一附属医院皮肤科，四川成都610500

目的观察点阵铒:钇铝石榴石(Er:YAG)激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑的临床效果。方法选择62例黄褐斑患者，随机分为治疗组(32例)和对照组(30例);对照组给予点阵Er:YAG激光治疗，治疗组给予点阵Er:YAG激光联合超声波导入左旋维生素C治疗;观察疗效、不良反应及复发情况。结果治疗组有效率为93.75%(30/32)，高于对照组［63.33%(19/30)］，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。治疗组色斑加重发生率为3.13%(1/32)，低于对照组的23.33%(7/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。3个月后治疗组复发率为16.67%(5/ 30)，对照组为15.79%(3/19)，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论点阵Er:YAG激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑效果明显，且能显著降低色斑加重的发生率。

点阵激光;点阵铒:钇铝石榴石激光;超声波导入;左旋维生素C;黄褐斑

黄褐斑是一种常见的获得性面部色素沉着性皮肤病，多见于中青年女性，临床表现为颜面部位对称性分布、大小不一、边缘清楚的黄褐色或深褐色斑片，严重影响美观。黄褐斑发病机制复杂，可能与日光照射、激素水平及其受体分布异常、遗传、自由基、血管内皮功能及血液流变学、皮肤微生态失衡、精神因素等有关［1］。目前黄褐斑尚无特殊有效的治疗方法，传统的治疗包括外用脱色剂、物理磨削、化学剥脱、中医中药等，但疗效往往不甚理想，且治疗过度常会引起色斑加重。随着激光技术的发展，尤其是点阵激光在临床的广泛运用，黄褐斑治疗的效果及安全性得到了明显提高，但仍有色素加深和色素沉着的风险。成都医学院第一附属医院皮肤科(以下简称“我科”)采用点阵铒:钇铝石榴石(erbium:yttrium-aluminum-garnet，Er:YAG)激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑，取得较为满意的效果，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年12月来我科就诊的黄褐斑患者62例，均为女性，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，年龄25～43岁，平均(32.5± 8.7)岁;病程3个月～8年，平均(5.51±3.68)年;应用Wood灯判断黄褐斑分型:表皮型9例，混合型19例，真皮型4例。对照组30例，年龄28～41岁，平均(35.4± 7.9)岁;病程4个月～10年，平均(6.84±4.53)年;应用Wood灯判断黄褐斑分型:表皮型7例，混合型21例，真皮型2例。两组研究对象年龄、病程、分型比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照2010年中国中西医结合学会皮肤病专业委员会色素病学组制订的《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》［2］:①皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑;②女性多发，主要发生在青春期后;③病情可有季节性，常夏重冬轻;④排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准:①符合上述黄褐斑诊断标准;②年龄18周岁以上;③面部无皮炎、湿疹等皮肤病;④患者配合且能按要求坚持治疗。

排除标准:①光敏感患者;②近3个月内系统应用黄褐斑治疗药物和激光治疗者;③近6个月使用过维A酸类药物;④伴有严重的心肝肾功能异常、恶性肿瘤者;⑤妊娠、哺乳期妇女;⑥糖尿病患者;⑦期望值过高以及不配合治疗。

1.4 治疗方法

对照组给予点阵Er:YAG激光治疗:治疗前详细询问病史，与患者充分沟通，签署知情同意书，建立治疗档案并拍照存档。常规清洁皮肤，取仰卧位，遮盖眼睛。选用飞顿Ⅱ号激光光子工作站(以色列飞顿激光有限公司)中的点阵Er:YAG激光治疗手具，波长2940 nm，9×9光斑模式，脉宽1 ms，根据患者肤质、皮肤敏感度、色斑活跃程度、皮损颜色及部位选择恰当能量(600～800 m J/p)，起始剂量从低能量开始，根据治疗反应逐渐增加能量密度。治疗时医师手握治疗手具，前端紧贴并垂直对准皮肤，均匀发射激光辐射打击皮损，采用滑动手法1～2遍，光斑重叠5%～10%。治疗即刻出现小白点，随后出现红斑、水肿。治疗结束后冰敷半小时，治疗当天皮肤保持干燥，从第2天开始可以补水。每3周治疗1次，连续4次。治疗组在点阵Er:YAG激光基础上联合超声波导入左旋维生素C治疗:超声波导入左旋维生素C在每次激光治疗7～10 d后进行，面部清洁后均匀涂抹基质凝胶，滴2～3滴23.8%左旋维生素C精华液(美国Sage药厂)，用WDB-Ⅰ型超声波导入仪(广州双鸟电器有限公司)轻柔按摩导入，每次10～15 min，每3周治疗2次，共8次。两组治疗期间和疗程结束4周内严格使用防晒霜(SPF≥40，PA+++)，疗程结束后观察疗效，3个月后复诊观察复发情况。

1.5 疗效判定

参照“1.2”项下黄褐斑诊疗标准［2］。①评分方法和标准:皮损面积评分:0分为无皮损，1分为皮损面积＜2 cm2，2分为皮损面积2～4 cm2，3分为皮损面积＞4 cm2;皮损颜色评分:0分为正常肤色，1分为淡褐色，2分为褐色，3分为深褐色;总分=面积评分+颜色评分。②评分下降指数计算公式:下降指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗后总积分。③疗效判定标准:基本治愈:肉眼视色斑面积消退≥90%，颜色基本消失，评分法计算治疗后下降指数≥0.8;显效: 60%≤肉眼视色斑面积消退＜90%，颜色明显变淡，0.5≤评分法计算治疗后下降指数＜0.8;好转:30%≤肉眼视色斑面积消退＜60%，颜色变淡，0.3≤评分法计算治疗后下降指数＜0.5;无效:肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显，评分法计算治疗后下降指数＜0.3。有效率以基本治愈率加显效率计算。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

治疗组治疗有效率高于对照组，差异有高度统计学意义(χ2=8.64，P＜0.01)。见表l。

表1 两组黄褐斑患者疗效比较［n(%)］

2.2 不良反应

激光治疗后红斑、水肿一般持续数小时，最长2～3 d。治疗组激光治疗后疼痛、烧灼感发生率为18.75% (6/32)，对照组为13.33%(4/30)，差异无统计学意义(χ2=0.05，P＞0.05)，冰敷后均可明显减轻，不影响治疗。治疗组有2例(6.25%)患者超声波导入治疗后出现轻微红肿、脱屑，均可耐受，不影响治疗。治疗组色斑加重发生率为3.13%(1/32)，低于对照组的23.33% (7/30)，差异有统计学意义(χ2=3.97，P＜0.05)，其中，治疗组1例为炎症后色素沉着，对照组7例中有4例为炎症后色素沉着，3例为原有色素加深。治疗组点状色素减退发生率为9.38%(3/32)，对照组为13.33% (4/30)，差异无统计学意义(χ2=0.01，P＞0.05)。治疗组、对照组均未发生感染、瘢痕形成等并发症。

2.3 复发情况

治疗3个月后治疗组复发率为16.67%(5/30)，对照组为15.79%(3/19)，差异无统计学意义(χ2=0.10，P＞0.05)。

3 讨论

黄褐斑的组织学特点为表皮基层黑素增加，无黑素细胞增殖，真皮上部可见游离的黑素颗粒或被嗜黑素细胞所吞噬［3］。治疗黄褐斑传统的剥脱性激光和非剥脱性激光各有优缺点:剥脱性激光直接破坏黑素细胞和黑素颗粒，治疗效果明显，但由于要损伤全部的表皮和部分真皮，因此需要较长的愈合时间，易导致炎症后色素沉着、瘢痕形成等并发症;而非剥脱性激光在不损伤表皮的情况加热真皮组织，使并发症的发生率降到最低，但由于缺乏真正的黑素细胞破坏，疗效明显受限。点阵激光的核心理论是“局灶性光热解理论”，基本原理是把一个连续的激光光斑分成一系列不连续的均匀分布的聚焦点阵，每个点的直径为70～120μm，点与点的间隔远大于点的直径，在这些点上，能量密度很高，激光穿过表皮深入真皮，形成一系列柱状的微制热带(microscopic thermal zone，MTZ)［4］，继而引起一连串的皮肤生化反应，使黑素被破坏，从而达到治疗效果。点阵激光与一般的剥脱性和非剥脱性激光相比，不仅可直接破坏黑素，在较少治疗次数下可达到较明显的临床效果，而且由于MTZ本身微小，其周围又包绕着正常的组织，非热损伤区域的表皮生发层可向治疗区域爬行覆盖MTZ，因此愈合迅速，恢复时间短，治疗反应相对轻微，炎症后色素沉着等并发症发生率相对较低，部分国内外学者亦有类似报道［5-9］。

点阵激光治疗黄褐斑的机制尚未完全清楚，Lee等［10］观察了点阵激光治疗黄褐斑后的组织学变化，发现治疗后局部形成显微表皮坏死碎片，内含黑素颗粒，经挤压后从表皮排出，导致治疗后皮损区黑素细胞及周围角质形成细胞中的黑素颗粒相对于治疗前减少。因此，显微表皮坏死碎片不断排出，黑素和黑素细胞不断减少，可能是点阵激光治疗黄褐斑的机制。同时点阵激光能穿透皮肤深层，刺激胶原蛋白的重排和新生，使患者的肤质得到明显改善，较以前更娇嫩、白皙，加强了抵制色素生成的作用［11］。但点阵激光治疗黄褐斑色斑加重发生率明显高于其治疗雀斑、光老化等，主要表现为炎症后色素沉着或原有色素加深，可能与黄褐斑黑素细胞异常活跃有关。因此，在点阵激光治疗黄褐斑时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，在治疗过程中应从低能量开始，缓慢提高能量密度［8］。治疗体会如下:①必须根据患者的皮肤即刻反应调节能量，初始剂量尽量选择在600 mJ/p左右，正常情况下治疗后有轻度皮肤发红及烧灼感，一般0.5～2 h内消失，如出现明显红斑或烧灼感，应马上暂停治疗，立即冰敷并延长冰敷时间;②术后注意严格防晒，外涂SPF指数≥40，PA+++的防晒霜，外出撑防紫外线伞，注意补水。

酪氨酸酶是酪氨酸转变为黑素的催化剂及黑素形成过程的主要限速酶，其兼具酪氨酸羟化酶活性(催化酪氨酸转变为多巴)和多巴氧化酶活性(催化多巴转化为多巴醌)，在黑素的生成中有至关重要的作用。铜离子是酪氨酸酶的重要辅基，维生素C能减少肠道对铜离子的吸收，降低血清铜氧化酶的活性，导致酪氨酸酶活性下降［12］。同时，维生素C能使颜色较深的氧化型色素还原为颜色较浅的还原性色素，抑制黑素的形成［13］。左旋维生素C的分子量小且是唯一可直接被人体肌肤所吸收的维生素C［14］，不仅可抑制黑色素形成，还可促进胶原增生，紧实肌肤，减少皱纹和细纹，强力抗氧化，中和自由基，对抗自由基对皮肤的伤害［15］，但左旋维生素C易氧化，半衰期短，外搽不易被皮肤直接吸收。本研究使用的左旋维生素C采用美国FDA专利技术-ATDS油水共溶入肤系统，使左旋维生素C与皮肤中油水界面完全融合，提高皮肤的渗透性，可以使高浓度左旋维生素C快速渗透至真皮层。同时，由于此系统不含水，左旋维生素C可以保持更好的稳定状态，不需要添加防腐剂、酒精等，可以保证左旋维生素C的低刺激性［16］。在此基础上，本研究采用超声波导入技术，通过其热效应、空化效应、对流转运和机械作用等机制［17］，进一步增强了药物对皮肤的渗透，使药物分子在无损皮肤结构的情况下进入皮肤深层，在局部形成高浓度的左旋维生素C，而且超声波的致热作用、机械影响等还可促进血循环，刺激神经系统及细胞功能，起到加速色素细胞代谢、淡化黑素的辅助作用［18］。根据笔者的治疗经验，该方法应注意:①由于左旋维生素C遇水后不稳定、易分解，且会变成酸性，刺激皮肤，应待患者清洁面部且完全干燥后使用左旋维生素C;②治疗前冰敷5～10 min，减少治疗中因过热造成皮肤损伤;③超声波强度控制在20 kHz左右，避免强度过高对皮肤的损伤;④观察患者局部皮肤感受，如出现不适立即停止治疗;⑤术后常规防晒，避免进食辛辣及其他刺激性食物。

点阵Er:YAG激光治疗黄褐斑效果确切，但色斑加重风险较高，而超声波导入左旋维生素C的缺点是起效较慢，有效率较低。本实验研究结果显示，两者联合不仅治疗效果较单用点阵Er:YAG激光好，且色斑加重发生率低，提示这两种方法联用可优势互补，在提高疗效的同时，避免了左旋维生素C起效慢的缺点，降低了色斑加重的发生率。至于点阵激光治疗后黄褐斑的复发是目前一个公认的难题，可能与黄褐斑病因复杂且不易找寻纠正有关，目前还没有一种激光或光子技术可以阻止黄褐斑的复发。因此，治疗前一定要向患者讲明黄褐斑易复发，治疗中及治疗后加强防晒，治疗后每隔一段时间予巩固治疗，或给予其他治疗手段(包括口服中药、外用药物等)以保证疗效。

综上所述，点阵Er:YAG激光联合超声波导入左旋维生素C治疗黄褐斑效果确切，且能显著降低色斑加重的发生率，安全性高，无明显不良反应，但本研究观察病例有限，治疗后随访3个月时间尚短，可能有远期并发症或复发未能发现，尚需更多病例总结及进一步观察。

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Clinical observation of fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C for the treatment of melasma

LU Mao PENG Ke SONG Li
Department of Dermatology,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Province,Chengdu 610500,China

Objective To observe the clinical effect of fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C for the treatment of melasma.Methods62 patients with melasma were chosen and randomly divided into treatment group(32 cases)and control group(30 cases).The patients in the control group were treated with fractional Er:YAG laser,while those in the treatment group were treated with fractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C.The therapeutic effect,adverse reaction and recurrence of two groups were observed.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.75%(30/32),which was higher than that of the control group［63.33%(19/30)］,the difference was statistically significant(P＜0.01).The incidence rate of color spot aggravation of the treatment group was 3.13%(1/32),which was lower than that of the control group［23.33%(7/30)］,the difference was statistically significant(P＜0.05).The recurrence rate of the treatment group after 3 months was 16.67% (5/30),which of the control group was 15.79%(3/19),the difference was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionFractional Er:YAG laser combined with sonophoresis on levorotatory Vitamin C has an obvious therapeutic effect on melasma,and it can significantly reduce the incidence rate of color spot aggravation.

Fractional laser;Er:YAG laser;Sonophoresis;Levorotatory Vitamin C;Melasma

R758.42

A

1673-7210(2015)03(a)-0074-04

2014-12-05本文编辑:程铭)

陆茂(1975.9-)，男，硕士，副主任医师;研究方向:皮肤美容。