俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎临床疗效的比较研究

李 俊，习举云

·疗效比较研究·

俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎临床疗效的比较研究

李 俊，习举云

目的 比较俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎的临床疗效。方法 选取2012年4月—2014年11月中国人民解放军第九二医院收治的重症肺炎患者56例，随机分为仰卧位机械通气组(SP组)和俯卧位机械通气组(PP组)，每组28例。SP组患者行常规仰卧位机械通气，PP组患者由3名医护人员协助行俯卧位机械通气，机械通气过程中适当辅予叩背或使用振动排痰仪。比较两组患者治疗前及治疗第5天动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、平均动脉压(MAP)、动态肺顺应性(Cdyn)、白介素8(IL-8)水平、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平、血乳酸水平、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及心率。结果 治疗前两组患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组(P<0.05)；治疗第5天两组患者MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组患者血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者血清TNF-α水平及血乳酸水平低于SP组(P<0.05)；治疗第5天SP组患者血清TNF-α、IL-8水平分别高于治疗前，血乳酸水平低于治疗前(P<0.05)；治疗前后PP组患者血清TNF-α、IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组患者APACHEⅡ评分及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者APACHEⅡ评分及心率均低于SP组(P<0.05)。结论 俯卧位机械通气治疗重症肺炎的临床疗效优于仰卧位机械通气，其能更有效地改善患者肺功能，且不会加重局部炎性反应。

肺炎；呼吸，人工；体位；疗效比较研究

李俊，习举云.俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎临床疗效的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(10)：85-87.[www.syxnf.net]

Li J，Xi JY.Comparative study for clinical effect on severe pneumonia between prone-position and supine-position mechanical ventilation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(10)：85-87.

重症肺炎以肺部感染伴肺泡毛细血管损伤及肺水肿导致通气/血流比例失调为特征，并伴发顽固性低氧血症、肺内分流、肺顺应性降低等生理学改变。对于重症肺炎患者，呼吸衰竭是造成其死亡的重要原因[1]。临床常采用机械通气治疗重症肺炎，但机械通气会对患者肺部组织造成一定影响，气道及局部肺泡过度扩张会造成组织损伤，肺部拉伸会导致炎性因子释放，如白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等[2]。俯卧位机械通气被认为能改善急性呼吸窘迫综合征患者气道内气体交换，减少因机械通气而引起的肺部损伤[3]。本研究比较了俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎患者的临床疗效，进一步为重症肺炎患者的机械通气治疗提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年4月—2014年11月中国人民解放军第九二医院收治的重症肺炎患者56例，其中男30例，女26例；平均年龄(63.4±7.9)岁。纳入标准：(1)符合重症肺炎的诊断标准；(2)需进行机械通气治疗；(3)呼吸频率≥30次/min，动脉血氧分压(PaO2)≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧合指数(PaO2/FiO2)≤250 kPa；(4)未伴发明显影响血乳酸水平的糖尿病、心血管疾病及恶性肿瘤等疾病。将所有患者随机分为仰卧位机械通气组(SP组)及俯卧位机械通气组(PP组)，每组28例。SP组中男15例，女13例；平均年龄(65.7±1.6)岁。PP组中男15例，女13例；平均年龄(66.0±1.4)岁。两组患者性别(χ2=0.000)、年龄(t=0.773)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经中国人民解放军第九二医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 操作前向患者充分解释，以取得患者的理解与配合，评估患者有无相关禁忌证。SP组患者进行常规仰卧位机械通气，PP组患者由3名医护人员协助翻身，头低足高俯卧，根据患者舒适度调整胳膊的位置，烦躁者给予双上肢适当约束，避免患者拔管。患者俯卧位前半小时暂停鼻饲，避免俯卧位时食物反流，俯卧位机械通气过程中适当辅予叩背或使用振动排痰仪。呼吸机采用北京谊安医疗系统股份有限公司生产的Shangri1510型呼吸机，预设潮气量(VT)为8～10 ml/kg(必要时应用镇静剂和肌松剂)，呼吸频率8～12次/min，压力下限8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、压力上限40 cm H2O。

1.3 观察指标 分别于治疗前和治疗第5天清晨测定两组患者的PaO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、平均动脉压(MAP)、动态肺顺应性〔Cdyn，Cdyn=容积改变(△V)/压力改变(△P)〕、心率；同时抽取两组患者动脉血1 ml,采用血乳酸分析仪检测血乳酸水平，采用双抗夹心酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清TNF-α、IL-8水平(试剂盒均购于美国R&D公司)。比较两组患者治疗前后肺功能指标(PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn)、心率、血清炎性因子(TNF-α、IL-8)水平、血乳酸水平和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前两组患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第5天两组患者MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组患者治疗前后血清炎性因子水平、血乳酸水平比较 治疗前两组患者血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者血清TNF-α水平及血乳酸水平低于SP组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第5天SP组患者血清TNF-α、IL-8水平分别高于治疗前，血乳酸水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后PP组患者血清TNF-α、IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及心率比较 治疗前两组患者APACHEⅡ评分及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第5天PP组患者APACHEⅡ评分及心率均低于SP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表1 两组患者治疗前后肺功能指标比较

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，MAP=平均动脉压，Cdyn=动态肺顺应性

表2 两组患者治疗前后血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比较

注：TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL-8=白介素8；与治疗前比较，aP<0.05

Table 3 Comparison of APACHEⅡ scores and heart rate between the two groups before and after treatment

组别例数 APACHEⅡ评分(分)治疗前 治疗第5天 心率(次/min)治疗前 治疗第5天SP组2825.3±3.818.2±1.8103.7±14.585.8±7.7PP组2824.4±2.915.1±2.7104.1±10.979.3±6.5t值0.9905.0500.1203.410P值0.3240.0000.9100.001

注：APACHEⅡ=急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ

3 讨论

呼吸衰竭是导致重症肺炎患者死亡的重要原因，机械通气通过改善肺泡通气功能而使肺组织足够扩张，从而减轻呼吸肌负荷，而不同体位的机械通气治疗效果差别较大[4]。仰卧位机械通气会使靠近背部的肺部区域由于受到肺、心脏等收缩而膨胀不全，且由于重力作用增加该区域灌注量。俯卧位机械通气会使肺收缩降低，且胸壁及肺之间产生更多一致性的跨肺压，使原先膨胀不全的肺足够扩张，而靠近腹部区域则肺扩张较少，且肺部的灌注在采用俯卧位机械通气时比较一致，减少气体的分流，从而保证有效的机械通气[5]。

目前，临床常采用PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn、心率、APACHEⅡ评分评估重症肺炎患者病情的严重程度及治疗情况。重症肺炎患者常出现低PaO2、Cdyn，且伴随高PaCO2及心率等，而APACHEⅡ评分越高，则代表病情越严重[6]。有临床研究显示，在机械通气过程中，重症肺炎患者因气道及局部肺泡过度扩张而造成肺组织损伤，导致肺组织炎性反应增强，促使IL-8、IL-10、TNF-α等炎性递质大量释放[7-9]。近年来，因监测动脉血乳酸水平的动态变化更方便有效，其对于重症肺炎患者病情监测的意义也不断被证实，有学者认为血乳酸水平能反映机体内环境紊乱、组织灌注情况，有利于评估重症肺炎伴呼吸衰竭患者病情的严重程度、治疗效果及预后[10-11]。本研究结果显示，治疗前两组患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn间无明显差异，治疗第5天PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组，但两组患者MAP间无明显差异；提示两种卧位的机械通气均能改善重症肺炎患者肺功能，且俯卧位机械通气优于仰卧位机械通气。治疗前两组患者血清TNF-α、IL-8及血乳酸水平间无明显差异，治疗后SP组血清TNF-α、IL-5水平均明显升高，而PP组患者无明显变化，但两组患者血乳酸水平均降低，且PP组低于SP组；表明仰卧位机械通气会加重肺部及气道的炎性反应，而俯卧位机械通气患者的炎性反应变化不明显，且能有效降低血乳酸水平。治疗前两组患者APACHEⅡ评分及心率比较无明显差异；治疗第5天PP组患者APACHEⅡ评分及心率均低于SP组；提示俯卧位机械通气能有效改善重症肺炎患者的病情。

综上所述，俯卧位机械通气治疗重症肺炎的临床疗效优于仰卧位机械通气，能更有效地改善患者肺功能，且不会加重局部炎性反应，患者恢复更快，值得临床应用推广。

[1]Bossenbroek L，de Greef MH，Wempe JB，et al.Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease:asystematic review[J].COPD，2011，8(4):306-319.

[2]Wolthuis EK，Vlaar AP，Choi G，et al.Mechanical ventilation using non-injurious ventilation settings causes lung injury in the absence of preexisting lung injury in healthy mice[J].Crit Care，2009，13(1):R1.

[3]Sud S，Sud M，Phil JF，et al.Effect of mechanical ventilation in the prone position onclinical outcomes in patients with acute hypoxemicrespiratory failure:a systematic review and meta-analysis[J].J Canad Med Association,2008，178(9):1153-1161.

[4]吴杰斌，孙迎军，金宝，等.机械通气体位变化对治疗新生儿呼吸衰竭的影响[J].中国急诊医学杂志，2014,23(8)：930-932.

[5]Santana MC，Garcia CS，Xisto DG，et al.Prone position prevents regional alveolar hyperinflation and mechanical stree and strain in mild experimental acute lung injury[J].Respir Physiol Neurobiol,2009，167(2):181-188.

[6]岳梅枝.呼吸机肺保护性通气与序贯通气治疗老年重症肺炎合并呼吸衰竭的疗效比较[J].医学综述，2014,20(16)：3043-3045.

[7]Labrousse D,PerretM，Hayez D，et al.Kineret ®/IL-1ra Blocks the IL-1/IL-8 Inflammatory Cascade during Recombinant Panton Valentine Leukocidin-triggered pneumonia but not during S.aureus Infection[J].PLoS One，2014，9(6):e97546.

[8] Li L，Nie W，Li WF，et al.Associations between TNF-α Polymorphisms and Pneumonia:A Meta-Analysis[J].PLos One，2013，8(4):e61039.

[9] 曾勉，唐朝霞，何婉媚，等.重症肺炎患者气道内可溶性髓系细胞触发受体-1及TNF-α、IL-10水平的变化[J].中山大学学报，2011，32(1)：61-65.

[10]Inamura N，Miyashita N，Hasegawa S，et al.Management of refractory Mycoplasma pneumoniaepneumonia:utility of measuring serum lactate dehydrogenase level[J].J Infection Chemotherapy，2014，20(4):270-273.

[11] 陈存荣，翁钦永.监测动脉血乳酸水平对评估重症肺炎患者病情的临床意义[J].福建医科大学学报，2012，46(4):290-292.

(本文编辑：毛亚敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Severe Pneumonia between Prone-position and Supine-position Mechanical Ventilation

LIJun，XIJu-yun.DepartmentofEmergency，the92edHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Nanping353000，China

Objective To compare the clinical effect on severe pneumonia between prone-position and supine-position mechanical ventilation.Methods A total of 56 patients with severe pneumonia were selected in the 92ed Hospital of Chinese People′s Liberation Army from April 2012 to November 2014，and they were randomly divided into A group and B group，each of 28 cases.Patients of A group received routine supine-position mechanical ventilation，while patients of B group received prone-position mechanical ventilation under the help of 3 medical staffs，and percussion on back or vibration sputum elimination was used to assist the mechanical ventilation.Before treatment and on the fifth day of treatment，PaO2，PaCO2，MAP，dynamic lung compliance(Cdyn)，serum levels of IL-8 and TNF-α，blood lactic acid level，APACHEⅡ score and heart rate were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of PaO2，PaCO2，MAP or Cdyn was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，PaO2and Cdyn of B group were statistically significantly higher than those of A group，PaCO2of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of MAP was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of serum level of IL-8 or TNF-α，or blood lactic acid level was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，serum TNF-α level and blood lactic acid level of B group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05)；serum levels of TNF-α and IL-8 were statistically significantly higher than those before treatment，and blood lactic acid level of A group were statistically significantly lower than that before treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of serum level of TNF-α or IL-8 of B group was found before and after treatment(P>0.05).No statistically significant differences of APACHEⅡ score or heart rate was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，APACHEⅡ score and heart rate of B group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05).Conclusion Prone-position mechanical ventilation has better clinical effect than supine-position mechanical ventilation in treating severe pneumonia，can more effectively improve the lung function without exacerbation of local inflammatory response.

Pneumonia；Respiration,artificial；Posture；Comparative effectiveness research

353000福建省南平市，中国人民解放军第九二医院急诊科

习举云，353000福建省南平市，中国人民解放军第九二医院急诊科；E-mail：296955507@qq.com

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.023

2015-07-01；

2015-10-09)