脑梗死并发卒中相关性肺炎患者的菌群特点及其危险因素研究

李艳杰，秦正良，李 森，徐大兴

·论著·

脑梗死并发卒中相关性肺炎患者的菌群特点及其危险因素研究

李艳杰，秦正良，李 森，徐大兴

目的 分析脑梗死并发卒中相关性肺炎(SAP)患者的菌群特点及其危险因素。方法 选取2011年1月—2014年4月南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科收治的275例脑梗死患者，按照是否并发SAP分为SAP组34例和非SAP组241例。对SAP组患者进行痰培养，收集所有脑梗死患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史、意识障碍、延髓麻痹、脑梗死面积、脑梗死病灶数量、侵入性操作情况，分析脑梗死并发SAP的危险因素。结果 SAP组患者痰培养结果示：革兰阴性菌感染18例，革兰阳性菌感染10例，混合感染5例，正常菌群1例。两组患者性别、高血压病史阳性率、脑梗死病灶数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、糖尿病病史阳性率、肺部疾病史阳性率、意识障碍发生率、延髓麻痹发生率、大面积脑梗死发生率、侵入性操作率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁〔OR=4.430，95%CI(1.446，13.573)〕、意识障碍〔OR=3.586，95%CI(1.351，9.515)〕、延髓麻痹〔OR=7.599，95%CI(1.966，29.370)〕、大面积脑梗死〔OR=3.467，95%CI(1.083，11.099)〕、侵入性操作〔OR=3.464，95%CI(1.089，11.015)〕是脑梗死患者并发SAP的独立危险因素(P<0.05)。结论 脑梗死并发SAP患者的致病菌以革兰阴性菌为主，年龄≥65岁、意识障碍、延髓麻痹、大面积脑梗死、侵入性操作是脑梗死患者并发SAP的危险因素。

脑梗死；肺炎；影响因素分析

李艳杰，秦正良，李森，等.脑梗死并发卒中相关性肺炎患者的菌群特点及其危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(10)：29-31，39.[www.syxnf.net]

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脑梗死是严重危害人类健康的疾病之一，其总发病率占全部脑卒中的80%，具有发病率高、病死率高、复发率高及致残率高的特点[1]。卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是脑梗死患者的常见并发症之一，其严重程度明显影响患者的致残率和病死率[2-3]。因此，明确SAP发生的危险因素对脑梗死患者的治疗及预后具有重要意义。本研究旨在分析脑梗死并发SAP患者的菌群特点及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2014年4月南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科收治的275例脑梗死患者，其中男172例，女103例；年龄46～81岁，平均年龄(64.0±7.6)岁；基础疾病：高血压205例，糖尿病87例，慢性肺部疾病99例。患者均符合第四届全国脑血管病会议修订的脑梗死的诊断标准，并经CT或磁共振成像(MRI)证实。排除脑梗死发病前即存在肺部感染的患者。将所有脑梗死患者按照是否并发SAP分为SAP组34例和非SAP组241例。

1.2 诊断标准 SAP的诊断标准参照2010年卒中相关性肺炎诊治标准(中国专家共识)[4]，胸部影像学检查发现新出现的或进展性肺部浸润性病变，同时符合以下2项及以上标准的即可确诊：(1)发热，体温>38 ℃；(2)肺部湿啰音；(3)外周血白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，伴有或不伴有核左移；(4)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，同时排除某些临床表现与肺炎相似的疾病，如肺结核、肺癌、肺不张、肺栓塞等。

1.3 方法 对脑梗死并发SAP的患者进行痰培养，并收集所有脑梗死患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史(高血压、糖尿病、肺部疾病)、意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷均归为有意识障碍)、延髓麻痹(出现饮水呛咳、吞咽困难、咽反射迟钝或消失其中1条即可考虑存在延髓麻痹)、脑梗死面积、脑梗死病灶数量(单发、多发)、侵入性操作情况(包括气管插管、气管切开、机械通气)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验；脑梗死并发SAP的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰培养结果 SAP组患者痰培养结果示：革兰阴性菌(铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽假单胞菌、溶血不动杆菌)感染18例，革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌)感染10例，混合感染(革兰阴性菌合并革兰阳性菌感染3例，合并真菌感染2例)5例，正常菌群1例。

2.2 脑梗死患者并发SAP影响因素的单因素分析 两组患者性别、高血压病史阳性率、脑梗死病灶数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、糖尿病病史阳性率、肺部疾病史阳性率、意识障碍发生率、延髓麻痹发生率、大面积脑梗死发生率、侵入性操作率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 脑梗死患者并发SAP影响因素的单因素分析(例)

Table 1 Univariate analysis on influencing factors of SAP in patients with cerebral infarction

影响因素SAP组(n=34)非SAP组(n=241)χ2值P值年龄5.0880.024 <65岁690 ≥65岁28151性别0.2290.632 男20152 女1489高血压病史0.3200.572 有24181 无1060糖尿病病史4.2670.039 有1671 无18170肺部疾病史6.6570.010 有1980 无15161意识障碍6.8520.009 有1345 无21196延髓麻痹5.8830.015 有612 无28229大面积脑梗死4.4400.035 有824 无26217脑梗死病灶数量0.4570.499 单发24183 多发1058侵入性操作9.4940.002 有815 无26226

2.3 脑梗死患者并发SAP影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否并发SAP为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析(赋值见表2)，结果显示，年龄≥65岁、意识障碍、延髓麻痹、大面积脑梗死、侵入性操作是脑梗死患者并发SAP的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表2 变量赋值

表3 脑梗死患者并发SAP的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of SAP in patients with cerebral infarction

变量回归系数标准误Waldχ2值OR(95%CI)P值年龄≥65岁1.4880.5716.7894.430(1.466,13.573)0.009糖尿病1.0260.6312.6422.790(0.810,9.617)0.104肺部疾病0.9770.6652.1572.657(0.721,9.792)0.142意识障碍1.2770.4986.5773.586(1.351,9.515)0.010延髓麻痹2.0280.6908.6437.599(1.966,29.370)0.003大面积脑梗死1.2430.5944.3873.467(1.083,11.099)0.036侵入性操作1.2420.5904.4313.464(1.089,11.015)0.035

3 讨论

德国学者Hilker等[5]于2003年首先提出SAP概念，并指出脑卒中与SAP在病理生理环节均存在密切联系。SAP不同于脑卒中后院内获得性肺炎，可能有相对独特的临床规律。SAP可分为早发性肺炎(脑卒中后72 h内)和晚发性肺炎(脑卒中72 h后)。脑梗死患者一旦并发SAP，不仅增加了患者的痛苦和治疗费用，还明显增加患者病死率[6]。

本研究结果显示，脑梗死并发SAP的致病菌以革兰阴性菌为主，占54.5%，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽假单胞菌、溶血不动杆菌；其次为革兰阳性菌，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。傅秋燕等[7]、刘瑞华等[8]研究显示，脑梗死患者肺部感染以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和肺炎克雷伯菌多见。以上几种病原体均是临床较常见的多药耐药菌，了解其特点，有利于医生经验性抗感染决策。对于脑梗死并发SAP的患者应及时留取标本行病原体检查及药敏试验，为进一步调整抗生素治疗提供依据。

本研究结果显示，年龄≥65岁是脑梗死患者并发SAP的危险因素，其SAP发生风险是<65岁患者的4.430倍，分析原因可能为[9]：老年患者支气管黏膜纤毛运动功能下降，呼吸道防御功能及咳嗽反射功能下降，呼吸肌力量减弱，气道分泌物容易在气道内聚集，进而导致肺炎。Sui等[10]报道，年龄每增加1岁，发生SAP的风险增加1.13倍。Sellars等[11]对421例脑卒中患者进行了一项前瞻性研究，结果显示≥65岁的患者发生SAP的风险是<65岁患者的3.31倍，年龄≥65岁是SAP的独立危险因素。

本研究结果还显示，伴有意识障碍、延髓麻痹的脑梗死患者发生SAP的风险分别是无意识障碍及延髓麻痹患者的3.586、7.599倍，分析原因可能如下[12]：(1)意识障碍患者咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，不能有效咳痰，同时易出现误吸，发生吸入性肺炎；(2)意识障碍患者卧床时间较长，易出现坠积性肺炎；(3)延髓麻痹患者舌肌松弛、舌根后坠，口腔内分泌物或食物易进入下呼吸道而引起感染。

韩云飞等[13]研究显示，脑梗死体积与SAP发生具有相关性，大病灶组及超大病灶组SAP发生率分别为31.1%、61.5%。本研究结果显示，大面积脑梗死是脑梗死患者并发SAP的危险因素，其SAP发生风险是无大面积脑梗死患者的3.467倍，分析原因可能有：(1)大面积脑梗死患者颅内压增高，由于持续缺血、缺氧影响下丘脑，从而导致自主神经功能紊乱，肺动脉高压，细菌易在肺内繁殖；(2)颅内压增高可出现呕吐现象，增加了患者误吸率；(3)如使用脱水剂则导致痰液黏稠不易咳出。

Sui等[10]研究显示,气管插管、气管切开的脑梗死患者发生SAP风险分别是无气管插管、无气管切开的脑梗死患者的2.980、2.190倍。本研究结果显示，侵入性操作的脑梗死患者发生SAP的风险是无侵入性操作患者的3.464倍，考虑与以下因素有关：(1)建立人工气道后，呼吸道黏膜“自净”功能明显下降，病原体直接进入肺内；(2)建立人工气道后，咳嗽能力下降，影响气道分泌物排出；(3)反复气管内吸痰，增加了感染机会。

综上所述，脑梗死并发SAP患者的致病菌以革兰阴性菌为主，年龄≥65岁、意识障碍、延髓麻痹、大面积脑梗死、侵入性操作是脑梗死患者并发SAP的危险因素，提高对SAP危险因素的认识、降低SAP发生率对改善脑梗死患者的预后十分重要。

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(本文编辑：毛亚敏)

Bacterial Characteristics and Risk Factors of Stroke-associated Pneumonia in Patients with Cerebral Infarction

LIYan-jie,QINZheng-liang,LISen,etal.DepartmentofNeurology，YizhengHospitalofNanjingGulouHospitalGroup,Yizheng211900，China

Objective To analyze the bacterial characteristics and risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP)in patients with cerebral infarction.Methods A total of 275 patients with cerebral infarction were selected in Yizheng Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group from January 2011 to April 2014，and they were divided into A group(complicated with SAP，n=34)and B group(did not complicated with SAP，n=241)according to the incidence of SAP，patients of A group received sputum cultures.Clinical data of the the two groups were collected，including age，gender，past medical history，disorder of consciousness，central bulbar paralysis，cerebral infarct area，number of cerebral infarction lesions，incidence of invasive operations.Results Sputum cultures found that，there were 18 cases with gram-negative bacterial infections，10 cases with gram-positive bacterial infections，5 cases with mixed infections，1 cases with normal flora.No statistically significant differences of gender，positive rate of hypertension history or number of cerebral infarction lesions was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of age，positive rate of diabetes history，positive rate of pulmonary disease history，incidence of disorder of consciousness，incidence of central bulbar paralysis，incidence of massive cerebral infarction and incidence of invasive operations between the two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，age equal or over 65 years old〔OR=4.430，95%CI(1.446，13.573)〕，disorder of consciousness〔OR=3.586，95%CI(1.351，9.515)〕，central bulbar paralysis〔OR=7.599，95%CI(1.966，29.370)〕，massive cerebral infarction〔OR=3.467，95%CI(1.083，11.099)〕，invasive operations〔OR=3.464，95%CI(1.089，11.015)〕were risk factors of SAP in patients with cerebral infarction.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogens of SAP in patients with cerebral infarction，age equal or over 65 years old，disorder of consciousness，central bulbar paralysis，massive cerebral infarction，invasive operations are risk factors of SAP in patients with cerebral infarction.

Cerebral infarction；Pneumonia；Root cause analysis

211900江苏省仪征市，南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.007

2015-07-22，

2015-10-11)