新生儿细菌性脑膜炎99例临床特点分析

曾丽春，何 玲，陈丽萍(江西省儿童医院新生儿科，南昌 330006)

新生儿细菌性脑膜炎99例临床特点分析

曾丽春，何 玲，陈丽萍(江西省儿童医院新生儿科，南昌 330006)

目的 研究新生儿细菌性脑膜炎的发病人群、临床表现、实验室检查及转归的特点。方法 采用回顾性分析法分析99例确诊为新生儿细菌性脑膜炎患儿的临床病历资料，对其临床表现、实验室检查结果、头颅影像学检查情况及临床转归进行分析。结果 99例患儿中，<7 d发病占29.29%，农村患儿占62.63%,早产儿占17.17%；临床表现为反应差的患儿占82.83%,体温大于38.5 ℃占67.68%，肌张力改变占44.44%，惊厥占29.29%，原始反射减弱占40.40%。初次外周血感染指标检查结果和脑脊液(CSF)检查阳性率均不高,其中外周血C-反应蛋白(CRP)异常率稍高于外周血白细胞计数异常率，但差异无统计学意义(45.46% 比38.38%，P>0.05)；外周血降钙素原(PCT)与CRP异常率有明显差异(70.00% 比50.50%，P<0.05)。从血液和CSF培养出的各种致病菌中，G-菌稍多于G+菌,血培养阳性率为26.26%，G-菌占53.85%，其中10例(38.46%)为多重耐药菌。脑脊液培养阳性率为11.11%，G-菌占54.55%，其中5例(45.45%)为多重耐药菌。80例患儿行头颅CT或MRI检查，异常头颅CT及MRI患儿占28.75%(23/80)。结论 新生儿细菌性脑膜炎的临床表现无特异性，早期诊断较困难。对该病的早期诊断依赖于临床PCT、CRP、血培养以及脑脊液等多项检验的联合判定。

细菌性脑膜炎； 临床特点； 新生儿

新生儿细菌性脑膜炎(也称化脓性脑膜炎)是新生儿期由细菌引起的脑膜炎症。新生儿细菌性脑膜炎是常见的危及新生儿生命的疾病，常为新生儿败血症的一部分或继发于新生儿败血症。新生儿细菌性脑膜炎活产婴儿发病率为0.2‰～0.1‰，早产儿为3‰，致残率较高，可达25%～50%，病死率可达20%～60%[1]。新生儿细菌性脑膜炎因其临床症状常多样化且不典型，临床上常延迟诊断，早期诊断、及时治疗是提高治愈率、降低病死率和致残率的关键。本研究回顾性分析2012年8月至2014年8月江西省儿童医院收治的99例新生儿细菌性脑膜炎患儿的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院新生儿科收治且确诊为新生儿细菌性脑膜炎患儿99例，男66例(66.67%)，女33例(33.33%)；日龄(12.42±4.62)d，<7 d 29例(29.29%)，≥7 d 70例(60.70%)；胎龄(38.41±1.7)周，其中<37周17例(17.17%)，≥37周82例(82.83%)；出生体质量<2 500 g 23例(23.23%)，≥2 500 g 76例(76.77%)；出生地为城镇37例(37.37%)，农村62例(62.63%)；入院体质量为(2.96±0.92)kg。

1.2 入选标准

诊断符合《实用新生儿学》[1]第4版中的细菌性脑膜炎诊断标准。具备感染和细菌性脑膜炎的临床表现，脑脊液(CSF)常规化验结果符合化脓性脑膜炎的诊断或CSF中培养出细菌，其临床表现包括：1)体温不平稳、精神反应异常、摄食差、哭声低、面色发暗、惊厥及凝视等；2)合并颅内压增高、前囟膨隆、颅缝裂开及脑膜刺激征等；3)CSF检查结果显示，白细胞计数>20×106L-1，多核细胞比例>0.60(李斯特菌感染可不以多核细胞增高为主)，蛋白含量升高，糖含量降低；4)CSF涂片或培养见细菌。具备上述1—3项可临床诊断为新生儿细菌性脑膜炎,若同时具备第4项，则可明确诊断。

1.3 排除标准

排除颅内大量出血及脑发育畸形者。

1.4 临床症状、体征及实验室检查

99例患儿中临床表现以反应差[82例(82.83%)、发热96例(96.97%)]最为常见，其中体温≥38.5 ℃患儿较多[67例(67.68%)]，详见表1；白细胞≥14×109L-1患儿38例(38.38%)，45例(45.45%)C-反应蛋白(CRP)升高，60例患儿完善降钙素原(PCT)检查，其中42例(70.00%)升高，详见表2。取白细胞>14×109L-1为异常，其异常率(38.38%)与CRP异常率(41.41%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。行PCT检验60例患儿PCT异常率(70.00%)与相同60例患儿CRP异常率(50.00%，30/60)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 99例新生儿细菌性脑膜炎患儿临床症状及体征

临床症状及体征 例数百分率/%反应差8282.83肌张力 增强1717.17 减低2727.27惊厥2929.29发热 <38.5℃2929.29 ≥38.5℃6767.68呼吸暂停99.09黄疸3232.32原始反射 增强22.02 减弱4040.40

表2 99例新生儿细菌性脑膜炎患儿实验室检查结果

实验室检查结果例数百分率/%白细胞 <14×109L-15757.58 ≥14×109L-13838.38 ≤5×109L-144.04中性粒细胞百分比 <65%6867.69 ≥65%3131.31CRP <20mg·L-15454.55 ≥20mg·L-14545.45

表2 (续)

实验室检查结果例数百分率/%PCT(60例) <0.5μg·L-11830.00 ≥0.5μg·L-14270.00血培养阳性2627.26脑脊液培养阳性1111.11脑脊液白细胞 <100×106L-13333.33 ≥100×106L-16666.67脑脊液蛋白定量 <1200mg·L-12727.27 ≥1200mg·L-16262.63

1.5 血培养及脑脊液培养阳性病原学特点

血培养阳性率为26.26%(26/99)，其中G-菌占53.85%(14/26)，其中10例(38.46%)为多重耐药菌。脑脊液培养阳性率为11.11%(11/99)，G-菌占54.55(6/11)%，其中5例(45.45%)为多重耐药菌。详见表3。

1.6 影像学检查结果

80例患儿行头颅CT或MRI检查，异常头颅CT及MRI患儿23例，其中硬膜下积液1例，脑积水6例，脑室管膜炎1例，2例早产儿合并脑白质软化。

表3 99例新生儿细菌性脑膜炎患儿血培养及脑脊液培养阳性病原学特点

血培养例数脑脊液培养例数G-菌G-菌 大肠埃希7 大肠埃希4 肺炎克雷伯5 肺炎克雷伯1 黏质沙雷氏菌1 李斯特菌1 粪产碱杆菌1G+菌G+菌 屎肠球菌1 凝固酶阴性葡萄球菌5 表皮葡萄球菌1 屎肠球菌1 咽峡链球菌1 凝固酶阴性葡萄球菌2 表皮葡萄球菌1 链球菌 草绿色链球菌1 唾液链球菌1 无乳链球菌B群1真菌 1

1.7 治疗及转归

99例患儿中，29例需用苯巴比妥钠止痉治疗，6例需用咪达唑仑持续泵入止痉治疗。抗感染治疗使用头孢噻肟25例(25.25%)、拉氧头孢46例(46.46%)、美罗培南36例(36.36%)，万古霉素25例(25.25%)、联合用药30例(30.30%)。治愈48例(48.48%)，好转30例(30.30%)，3例(3.33%)复发，16例(16.16%)放弃治疗，2例(2.22%)死亡。

2 讨论

新生儿细菌性脑膜炎尽管病死率从20世纪70年代50%降至90年代10%，但其发病率一直未有较大改善，致残率也未见有较大改善[2]。随着新生儿医学及围产医学的发展，病原学监测更为明确，但多重耐药菌感染率呈上升趋势，早产儿细菌性脑膜炎发生率也呈上升趋势，国内报道[3]男女发病率大致相同，本研究提示男性发病率高与农村患儿占多数相关。Furyk等[4]报道早产儿细菌性脑膜炎发生率为2.5/1 000活产婴儿，多数院内感染患儿需联合使用限制级抗生素治疗，病原菌主要为β溶血链球菌、大肠埃希菌和李斯特菌。本研究结果与国内研究[3]相似，主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及凝固酶阴性的葡萄球菌。发病时间<7 d(提示阴道垂直传播)患儿占29.29%，病原菌主要以大肠埃希菌为主，晚发型细菌性脑膜炎(提示社区获得或院内感染)患儿占61.61%，病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及凝固酶阴性的葡萄球菌。发展中国家新生儿细菌性脑膜炎病原菌与西方国家有所不同，由多因素决定，其中包括文化差异、阴道定植菌不同、地理环境、人种不同、实验室分离培养技术不同等因素；在冈比亚、菲律宾等国家细菌性脑膜炎甚至报道一些不常见菌群，其中包括沙门氏菌、流感嗜血杆菌性、脑膜炎奈瑟球菌[5]。

新生儿细菌性脑膜炎首发症状往往以反应差、喂养困难、黄疸、体温不稳定等非特异性症状为主，本研究主要症状为反应差及发热，而早产儿则以喂养不耐受、呼吸暂停多见，与临床败血症症状较难区别，因此对新生儿败血症患儿早期行脑脊液检查非常重要。另外，新生儿颅内高压症状相对儿童症状轻，与新生儿颅缝未闭合、代偿性增高有关。

关于新生儿细菌性脑膜炎的诊断，除了临床症状，实验室检查亦非常重要，因除了血培养、脑脊液培养有较重要的病原学价值外，CRP、PCT的监测也在很大程度上提示患儿严重细菌感染，特别是二者联合测定均有异常时，临床有重要的诊断意义。本研究提示PCT异常率较CRP高，因此笔者认为严重感染患儿，PCT检测异常有较大的提示意义。脑脊液细胞数及蛋白升高对脑膜炎的诊断及预后判断仍有较重要的意义。但是目前只针对血培养阳性患儿行腰穿检查会导致细菌性脑膜炎诊断延误，因此对于严重感染患儿以及神经系统异常又缺乏合理明确病因患儿应积极行脑脊液检测[6]。

脑膜炎的传播途径亦有多种，其中早发型细菌性脑膜炎主要为阴道垂直传播，因此，加强对围产期孕妇及胎儿的保健及妇科炎症菌群的监测，有利于防止早发型细菌性脑膜炎的发生。而对于晚发型，主要感染源为皮肤、耳鼻喉、肠道等，机体免疫力下降时，条件致病菌感染可导致发病。另外，相当部分新生儿细菌性脑膜炎同时合并菌血症，因此，患败血症的患儿，如菌血症未得到很好的控制，新生儿血脑屏障相对不成熟，细菌易通过血脑屏障入脑，到达蛛网膜下腔。细菌在脑内增殖，导致宿主细胞毒作用，释放大量细胞因子(IL-1、IL-6、TNF)，从而加剧炎症反应，影响血管通透性，导致微血管破坏，从而导致脑细胞水肿，颅内高压[7]。

细菌性脑膜炎的治疗主要为使用抗生素，止痉药主要为苯巴比妥钠，少数顽固性惊厥患儿需咪达唑仑泵入止痉。少数合并颅内高压的患儿仍需要小剂量甘露醇降颅压。糖皮质激素在新生儿细菌性脑膜炎的使用，目前仍有争议，Airede等[8]研究提示加用地塞米松治疗新生儿细菌性脑膜炎能降低致死率以及改善神经系统预后。

总之，新生儿细菌性脑膜炎在发展中国家仍有较高的发病率，尤其是卫生条件相对较差的边远山区，因此，相对治疗而言，该病的预防及宣教显得更为重要，特别是社区的健康教育，以及围产期健康卫生的宣教具有重要的作用。新生儿细菌性脑膜炎的诊断有赖于多项实验室检查，PCT的检测对疾病的诊断有较高异常率，治疗上宜早期使用足量、足疗程抗生素。

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：347.

[2] Puopolo K M,Madoff L C,Eichenwald E C.Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening[J].Pediatrics,2005,115(5):1240-1246.

[3] 高洁，杨丽，毛雪，等.新生儿化脓性脑膜炎临床分析[J].中国妇幼保健，2014,2(10):9-12.

[4] Furyk J S,Swann O,Molyneux E.Systematic review:neonatal meningitis in the developing world[J].Trop Med Int Health，2011，16(6):672-679.

[5] No authors listed.Bacterial etiology of serious infections in young infants in developing countries:results of a multicenter study.The WHO Young Infants Study Group[J].Pediatr Infect Dis J，1999，18(S10):S17-S22.

[6] Heath P T,Okike I O,Oeser C.Neonatal meningitis:can we do better?[J].Adv Exp Med Biol，2011,719：11-24.

[7] Barichello T,Lemos J C,Generoso J S,et al.Oxidative stress,cytokine/chemokine and disruption of blood-brain barrier in neonate rats after meningitis by Streptococcus agalactiae[J].Neurochem Res,2011,36(10):1922-1930.

[8] Airede K I,Adeyemi O，Ibrahim T.Neonatal bacterial meningitis and dexamethasone adjunctive usage in Nigeria[J].Niger J Clin Pract ,2008，11(3)：235-245.

(责任编辑：钟荣梅)

Clinical Characteristics of Neonatal Bacterial Meningitis:An Analysis of 99 Cases

ZENG Li-chun,HE Ling,CHEN Li-ping(DepartmentofNeonatology，JiangxiProvincialChildren’sHospital，Nanchang330006，China)

Objective To study the onset population,clinical manifestations,laboratory tests and outcomes of neonatal bacterial meningitis.Methods Clinical data of 99 newborns with bacterial meningitis were analyzed retrospectively.Clinical manifestations,laboratory examinations,cranial imaging findings and clinical outcomes were analyzed.Results Among the 99 newborns,29.29% had bacterial meningitis within 7 days after birth,62.63% came from countryside,17.17% were premature,82.83% showed poor clinical manifestations,67.68% had fever(body temperature>38.5 ℃),44.44% had muscle tone change,29.29% had convulsion,and 40.40% had weak primary reflex.The positive rates of the first results from peripheral blood and cerebrospinal fluid(CSF) detection were not high.The abnormality rate of C-reactive protein(CRP) detection was slightly higher than that of peripheral white blood cell count(45.46% vs 38.38%,P>0.05),but significantly lower than that of procalcitonin(50.50% vs 70.00%,P<0.05).Among the pathogenic bacteria isolated from peripheral blood and CSF,the number of gram-negative(G-) bacteria was higher than that of gram-positive(G+) bacteria.Among newborns with positive blood culture results(26.26%),53.85% were infected with G-bacteria,including 10 cases with multidrug-resistant bacterial infections(38.46%).Among newborns with positive CSF culture results(11.11%),54.55% were infected with G-bacteria,including 5 cases with multidrug-resistant bacterial infections(45.45%).Among the 80 newborns who underwent cranial CT or MRI,the results were abnormal in 23(28.75%).Conclusion Neonatal bacterial meningitis has no special clinic manifestations,and is difficult to diagnose early.The early diagnosis of neonatal bacterial meningitis depends on the combination of PCT detection,CRP determination,blood culture and CSF test.The prenatal/neonatal health propagation and education should be strengthened to decrease the incidence of neonatal bacterial meningitis in newborns from countryside.

bacterial meningitis; clinical characteristics; newborns

2015-02-06

曾丽春(1980—)，男，本科，主治医师，主要从事新生儿疾病的研究。

R722.13

A

1009-8194(2015)09-0057-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.024