脊柱手术后脑脊液漏的原因和处理措施

陈太勇 曹广如 廖文波563003遵义医学院附属医院脊柱外科

脊柱手术后脑脊液漏的原因和处理措施

陈太勇 曹广如 廖文波
563003遵义医学院附属医院脊柱外科

目的：分析脊柱手术后脑脊液漏的原因，探讨其处理措施及疗效。方法：收治行脊柱手术患者2 116例，术后发生脑脊液漏21例，其硬脊膜损伤部位分别为颈椎3例，胸椎12例，腰椎6例。根据患者具体情况采取不同处理措施。结果：10例患者手术切口均在3～4 d内停止脑脊液渗出。11例脑脊液漏并颅内感染行腰大池持续引流，脑脊液漏停止，切口愈合后拔出引流管。结论：术后发生脑脊液漏时根据具体情况采取不同处理措施能获得良好的效果，脑脊液漏并椎管内感染时行腰大池持续引流治疗是关键。

脊柱手术；脑脊液漏；处理

硬脊膜损伤是脊柱手术最常见的并发症之一，而硬脊膜损伤后常出现脑脊液漏，若处理不及时或处理不当会出现伤口不愈合、硬脊膜假性囊肿、伤口感染等，严重时出现颅内感染危及生命[1]。对于脊柱外科医生来说，术后患者出现脑脊液漏，其处理常常是棘手的问题。本文就近年来我科手术后患者脑脊液漏形成原因及处理措施报告如下。

资料与方法

2010年1月-2014年1月收治行脊柱手术患者2 116例，男1 824例，女292例；年龄14～68岁，平均47岁，术后出现脑脊液漏21例，其中颈椎前路减压时切除后纵韧带骨化块时直接损伤硬脊膜所致1例；后路颈椎管单开门扩大成形后发生脑脊液漏2例；胸椎后路切除黄韧带骨化时损伤硬脊膜4例；胸椎硬脊膜内肿瘤摘除时损伤硬脊膜8例；胸腰椎骨折时骨折块刺破硬脊膜5例；腰椎间盘突出症复发手术时损伤硬硬脊膜所致1例。

治疗方法：术中发现硬脊膜损伤后（特别是位于背侧或侧方靠背侧者）尽量予以修补，胸椎黄韧带骨化患者由于硬脊膜薄弱并出现缺损时予以免缝合人工硬脑膜补片修补。对难以修补的硬脊膜损伤予以况置。术后出现脑脊液漏后根据具体情况予以如下处理：①颈部或上胸椎脑脊液漏，采取平卧或床头抬高30°的头高脚低位，胸腰部脑脊液漏采取平卧或头低脚高位。②手术切口应及时更换无菌敷料，保持敷料干燥，防止伤口感染。③延长拔管时间，并将负压引流改为正压引流，引流量明显减少，即48 h引流量≤50mL时拔出引流管，并加压包扎引流口。④腰大池持续置管引流。手术48 h后的引流量每天仍有200～300 mL，或患者出现头痛、发热、颈抗时，尽快行腰大池持续置管引流，并同时应用能透过血脑屏障的抗生素及补充生理盐水预防低颅压。置管后原手术切口引流量明显减少，如48 h引流量≤50mL，予以拔除切口引流管，并加压包扎。2～ 3 d再关闭腰大池引流管，观察24 h后如患者无头痛、畏寒、发热、颈抗，无伤口肿胀及脑脊液渗漏，行脑脊液常规及生化检查，结果正常后拔除腰大池引流管。

结果

经过上述处理，10例漏口均在3～4 d内停止渗出，8～10 d内伤口愈合。11例脑脊液漏并颅内感染行腰大池持续引流，引流时间11～16 d，引流量200～420 mL/d，平均340 mL，脑脊液漏停止，手术切口愈合后拔出引流管。术后随访3～6个月，未出现脑脊液漏，无伤口处皮下囊肿及颅内感染复发等。

讨论

硬脊膜损伤的原因分析：①颈椎管狭窄症时前路切除后纵韧带骨化块或后路单开门切除黄韧带时直接损伤硬脊膜。其原因如下：颈椎后纵韧带骨化块增厚增宽到一定程度引起椎管狭窄，脊髓及神经根受压，出现神经损害表现，常需要手术治疗，其手术减压方法有前路和后路，骨化范围累及＜3个椎体者，常行前路手术减压，手术过程中必须切除骨化块及后纵韧带，由于硬膜与其紧密粘连，加上经椎体间隙手术视野有限，造成硬脊膜撕裂。有报道分析颈椎后纵韧带骨化时，分离过程中容易损伤硬脊膜[2]。同理，颈椎后路单开门时骨化的黄韧带与硬脊膜粘连，分离时也会出现硬脊膜撕裂表现。②胸椎黄韧带骨化症手术切除骨化黄韧带损伤硬脊膜。其原因为硬脊膜受骨化的黄韧带压迫后变得薄而且脆，并且硬脊膜常与骨化的黄韧带粘连[3]，进行椎管减压时造成硬脊膜撕裂或缺损，4例胸椎后路切除骨化黄韧带发生脑脊液漏患者中，出现硬脊膜缺损3例。③胸椎硬脊膜内肿瘤摘除时损伤硬脊膜。其原因为椎管内肿瘤与硬脊膜粘连或肿瘤组织侵犯硬脊膜，切除肿瘤时造成硬脊膜损伤，发生于背侧容易修补，当发生于腹侧时由于解剖位置及胸椎的遮挡则难以修补。④腰椎间盘突出症术后复发再次手术显露过程中损伤硬膜。其原因为腰椎间盘突出症二次手术时，瘢痕组织与硬脊膜表面紧密粘连，首次手术开窗范围越大，则粘连面积越大，在显露硬脊膜时常会发生硬脊膜撕裂。⑤胸腰椎骨折时骨折块刺破硬脊膜出现脑脊液漏，破裂口位于椎体侧后方时常难以发现。由于以上因素存在，脊柱手术时损伤硬脊膜是难免的，而术后出现脑脊液漏处理不当时，会出现伤口愈合延迟，硬脊膜假性囊肿，伤口感染，严重者导致椎管内感染甚至颅内感染，危及生命[4]。

脑脊液漏的处理：术中发现硬脊膜损伤，予以缝合及修补，对于缺损较大者予以人工硬脑膜修补，术后24～48 h引流袋见清亮液体或大量淡红色血性液体，或伤口敷料渗湿，换药见手术切口淡红色血性液体或清亮液体渗出，往往考虑脑脊液漏，如手术记录中明确记载手术过程中有硬脊膜损伤、未见明显硬脊膜破口的脑脊液漏术后出现上述情况便可明确诊断脑脊液漏。此时，对于仅有少量脑脊液漏的患者，术后嘱其去枕平卧或头低脚高位卧床；伤口加压包扎；将伤口引流由负压引流改为正压引流，延迟拔出引流管，观察切口愈合情况，当引流量减少，连续48 h≤50mL可拔出引流管[5]，多数患者脑脊液漏问题可以得到解决。如患者合并头痛、发热、颈抗或者手术48 h后引流脑脊液量200～300mL/24 h，尽早进行腰大池置管引流，同时静脉补充生理盐水1 000～1 500mL/d防止低颅压，输注能透过血脑屏障的第三代头孢菌素抗感染治疗。有报道称，脑脊液漏合并颅内感染采取腰大池置管引流的同时鞘内注射抗生素治疗，可获得良好疗效[6]。本组11例脑脊液漏合并椎管内感染患者采用腰大池置管持续引流、补充生理盐水、静滴第三代头孢抗生素治疗均临床治愈。

总之，脊柱手术时部分患者出现脑脊液漏是难以避免的，当合并椎管内感染征象时，尽早进行腰大池置管引流，同时应用能透过血脑屏障的抗生素治疗，便能取得一定的疗效。

[1] 冉学军,邓长青,王显林,等.脊柱术后并发脑脊液漏的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志.2010,（5）：471-472.

[2] 于凤宾,陈德玉,王新伟,等.颈前路后纵韧带骨化切除术并发脑脊液漏的处理及疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志.2012,22（10）：889-893.

[3] 孙垂国,陈仲强,齐强,等.胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2003, 13（12）：724-726.

[4] 冉学军,邓长青,王显林,等.脊柱术后并发脑脊液漏的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志.2010,（5）：471-472.

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表1 治疗组与对照组临床治疗效果对比（例）

表2 治疗组与对照组患者不良反应对比（例）

参考文献

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Cause and treatmentmeasures for patientsw ith cerebrospinal fluid leakageafter spinalsurgery

Chen Taiyong,Cao Guangru,LiaoWenbo
DepartmentofSpinalSurgery,Affiliated HospitalofZunyiMedicalCollege 563003

Objective：To analyze the cause of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery,and to investigate its treatment measures and effect.Methods：2 116 cases with spinal surgery were selected.Cerebrospinal fluid leakage occurred in 21 cases postoperatively；the location of spinal dural injury was in cervical spine of3 cases,12 cases of thoracic vertebra,6 cases of lumbar vertebra.Taking different actions based on the specific circumstances of the patients.Results：The cerebrospinal fluid stopped exudation from the 10 patient's surgical incision all within 3～4 days.Continuous drainage of lumbar cistern in 11 cases with cerebrospinal fluid leakageand intracranial infection,we pulled out the drainage tube after the cerebrospinal fluid leakage stopped and wound healing.Conclusion：Taking different actions depending on the specific circumstances of cerebrospinal fluid leakage occurred after operation can get good results.The lumbar continuous drainage is the key to the treatment of patients with cerebrospinal fluid leakageand infection.

Spinaloperation；Cerebrospinal fluid leakage；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.12