康复训练结合柴胡疏肝汤辩证治疗对脑卒中后抑郁的作用

唐桂荷

(山东省 济宁市梁山县馆驿卫生院内科 272612)

脑卒中常表现半身不遂、失语、感觉障碍，部分患者同时存在脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)，以往临床上注重患者的运动功能康复，忽视PSD诊治，严重阻碍患者神经和肢体功能恢复，也是妨碍全面康复的重要因素之一，对患者的康复起到明显的负性作用［1］。不但对患者生活质量产生不良影响，使患者不能积极配合医护人员进行康复训练，延误最佳时机，同时它对躯体产生直接病理、生理和生化作用，导致患者神经功能缺损的恢复延迟［2］。自2009年1月至2014年12月，我们采用康复训练结合柴胡疏肝汤对住院PSD患者40例，收到满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准(1)符合第四届全国脑血管会议制定的标准［3］;(2)入院时神经功能缺损程度量表(neurological deficit score，NDS)评分 ＞8分，17项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD)≥18分;(3)意识清楚，无智力障碍，能正常交流并完成HAMD、NDS评分及日常生活活动(ability of daily living，ADL)能力用 Barthel指数(Barthel Index，BI)测定;(4)年龄＜75岁;(5)脑卒中前无精神病史、失语、精神障碍、智能障碍或其它器质性病变;无合并心、肾功能衰竭或其它疾病的急性期;(6)患者或家属愿意签署知情同意书。

符合上述标准的80例患者利用数字表法随机分为对照组和治疗组，每组40例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两2组患者一般资料

2 治疗方法

两组患者都应用神经保护剂、降低颅内压、对症处理等急性期常规药物，抗抑郁药物及康复训练等治疗。抗抑郁药物万拉法新50mg，每日1次，治疗4周。康复训练的时间越早越好［4－5］，一般情况脑梗塞患者发病2～3d后，脑出血患者3～5d，且生命体征稳定的前提下，根据患者具体情况和需要随时都能对患者进行康复训练。康复训练包括运动功能训练和ADL能力训练。(1)运动功能训练:床上体位正确摆放、正确卧位与坐位练习、坐位平衡训练、坐位与站位互换训练、站位平衡训练、步态训练、上下楼梯训练;(2)ADL能力训练:包括更衣、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等。每日2次，每次30～45min，1周训练6d，连用4周。治疗组在对照组康复训练的基础上加柴胡疏肝汤(散)(《景岳全书》)加减进行辩证治疗。

2.1 主方及组成柴胡疏肝汤加郁金、合欢花、黄芪、当归为主方进行辩证治疗。柴胡疏肝汤组成及用量:柴胡15g、陈皮 10g、川芎 12g、香附 10g、枳壳 10g、白芍 10g、炙甘草6g。根据PSD不同证型在主方的基础上加用疏肝解郁，健脾理气，养血安神，补益肝肾的中药进行辩证治疗。

2.2 分型及辩证治疗 在脑卒中症状和体征的基础上，依据PSD伴有精神症状和躯体症状的不同进行分型，分型及辩证治疗具体如下。

2.2.1 肝郁脾虚型 (1)精神症状:情绪低落、烦闷，失眠、难以入睡，多疑、注意力不集中、梅核气，强迫思路;(2)躯体症状:眩晕、食欲不振、便溏，胸胁满闷、腹胀、月经不调，舌质黯淡、舌苔厚、白腻，脉弦细。PSD若属于肝郁脾虚型加茯神、白术疏肝健脾。

2.2.2 心脾两虚型(1)精神症状:精神不振、多思多虑，失眠、多梦易醒，健忘，胆怯、惊恐不安、附体妄想;(2)躯体症状:心悸、乏力，纳差、腹胀或便溏，舌质淡、舌边尖有齿痕，脉沉细弱。PSD若属于心脾两虚型加人参、白术健脾益气，远志、茯神养心安神定志。

2.2.3 肝肾阴虚型(1)精神症状:情绪不稳、烦躁、易怒、惊恐悲泣，虚烦不眠、多梦，健忘多疑，肢体抖动或强迫行为;(2)躯体症状:五心烦热、盗汗、心悸或耳鸣，腰酸腿软、遗精或月经不调，舌质红或舌尖红、少苔或剥苔，脉细或沉细。PSD若属于肝肾阴虚型加山萸肉、枸杞、女贞子滋补肝肾。

2.2.4 脾肾阳虚型(1)精神症状:精神萎靡、倦怠少动，多卧少眠、易醒，胆怯、恐惧，兴趣减低、健忘;(2)躯体症状:形寒、畏冷或纳差、腹泻，性欲减退、阳痿或月经不调，舌质淡白、舌体胖大、舌苔水滑，脉沉迟弱。PSD若属于脾肾阳虚型加干地黄滋肾阴，山茱萸、山药滋补肝脾，并加少量桂枝、附子温补肾中之阳而达到“阴中求阳”。

2.3 中药煎服方法 上述药物每次加水1000ml，每次浓煎200ml，浓煎两次后混合，1剂/d，早晚各200ml，连服4周。

3 疗效评定

PSD诊断标准:PSD采用17项HAMD评定，根据积分值分为4级:＜7分为正常，7～17分为轻度抑郁症，18～24分为中度抑郁症，＞24分为重度抑郁症。所有患者均于治疗前24h和治疗4周后进行HAMD、BI、NDS评分。

4 统计学分析

5 结果

两组患者治疗前HAMD、BI及NDS评分比较，差异无统计学意义(p＞0.05);经过4周治疗后，2组患者HAMD、BI及NDS评分与治疗前比较，差异有统计学意义(p＜0.05);治疗后治疗组与同时间点对照组比较，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD、BI、NDS评分比较(分，±s)

表2 两组患者治疗前后HAMD、BI、NDS评分比较(分，±s)

注:与组内治疗前比较ap＜0.05;与同时间点对照组比较，bp＜0.05。

组别 例数 HAMD评分 BI评分 NDS评分40 10.70 ±6.20ab 75.45 ±20.50ab 6.45 ±3.40ab对照组治疗前 40 25.50 ±4.40 33.90 ±12.20 18.90 ±6.20治疗后 40 17.40 ±4.80a 58.50 ±17.80a 13.65 ±3.80a治疗组治疗前 40 24.70 ±5.00 34.20 ±13.50 19.20 ±6.50治疗后

6 讨论

6.1 PSD是脑血管病常见并发症之一，其发病机制尚不明确，可能与下列因素有关(1)内源性抑郁:生物学机制认为脑卒中后引起5－羟色胺(5－hydroxytryptamine，5－HT)和去甲肾上腺素(Noradrenaline，NE)之间平衡失调及其通路破坏而发生抑郁，属于内源性因素，抑郁状态是由于神经递质低下和神经解剖结构的改变而导致的。(2)反应性抑郁:患者受到躯体残疾的挫折或疾病严重程度的影响产生一种心理障碍［6］，还包括社会因素如社会的支持和家庭的关系等外源性因素的影响而产生反应性抑郁。PSD属于祖国医学中“郁证”，由于情志不舒、气机郁滞引起。PSD是一种情志异常疾患，继发于脑卒中后，脑卒中基本病机是阴阳失调、气血逆乱，其病理基础是瘀血，“离经之血即为瘀血”，脉络阻滞亦为瘀血;而PSD的病理变化主要是气郁、痰瘀、正虚，其发病与情志因素密切相关。情志是心主神明的生理功能，这是因为情志正常的活动，主要依靠气血的正常运行，亦与肝的疏泄功能密切相关。肝主疏泄的功能正常，则气机调畅，气血和调，心情易于开朗。脑卒中后突如其来的生理功能障碍使患者产生忧愁、思虑恼怒情绪，日久必会影响气血正常运行，导致脏腑功能失常，影响肝的疏泄功能;肝主疏泄功能减退，使肝失条达，肝气郁结，心情易于抑郁，稍有刺激，则抑郁难解，从而影响情志［7］;久之肝病及脾，脾失健运，水液运化障碍而成痰;肝郁脾虚，气血生化之源不足或郁久伤血耗气，以至心脾气血俱虚。还有“内伤脾胃，百病由生”(《脾胃论》)，脾胃功能的失调继发全身脏腑功能紊乱及气血阴阳失调，也直接或间接的影响脑功能的恢复。

6.2 康复训练早期干预不仅可明显改善患者的肢体功能，降低致残率，提高日常生活能力，减少 PSD的发生［1］;即使发生PSD病情也较轻，康复训练也对PSD有良好的效果［8］;其机制是康复训练早期干预能明显改善神经功能缺损评分，提高日常生活能力，而神经功能缺损严重程度与PSD发生呈正相关，可能瘫痪后与外界环境交流接触减少，使精神活动受到抑制有关［9］;所以康复训练通过干预外源性因素，有利于心理障碍消除，从而降低反应性抑郁的发生。而抗抑郁药物万拉法新不仅有效治疗抑郁症，而且还能抑制脑细胞死亡及促进与记忆相关区域神经组织再生，通过选择性的5－HT和NE再摄取机制，提高了神经突触间隙内5－HT和NE的含量，从而发挥抗抑郁的作用［10］;而且万拉法新还能通过神经异化机制促进神经元增殖与存活，发挥其独特的神经保护作用［11－12］，万拉法新通过干预内源性因素从而改善患者抑郁症状及提高ADL的能力。本研究结果显示，对照组和治疗组的患者分别经过治疗后，其HAMD、NDS及BI评分较治疗前明显改善(p＜0.05)，发现其治疗组患者的HAMD、NDS及BI评分改善幅度明显，与同时间点对照组相比较，有统计学意义(p＜0.05)。这是因为中药是以柴胡疏肝汤为主加郁金、合欢花、黄芪、当归，根据PSD的不同类型进行辩证加减。柴胡疏肝汤有疏肝行气，和血解郁作用，是治疗肝气郁结，调节情志主方，方中柴胡疏肝解郁、枢转气机，枳壳行气散结，配合柴胡升清降浊，白芍益阴和里、养血柔肝，甘草调和中气。四药合用透邪解郁，疏肝理脾。陈皮理气调中、燥湿健脾，川芎活血祛瘀、行气开郁，香附疏肝理气，三药有增加疏肝行气，和血解郁之效。现代医学研究表明(7)，柴胡疏肝汤有保护胃粘膜屏障，抗幽门螺杆菌作用。脾胃为后天之本，脾胃的调理，有利于脏腑恢复和气血阴阳调和，有利于气机调畅，也有利于脑功能的恢复。加郁金行气解郁、活血祛瘀，合欢花舒郁理气，安神活络;当归补血活血，黄芪补气，既有帅血运动之力，又有助其它活血化瘀之功，气行瘀自祛。因此中药有疏肝解郁，调理脾胃，补养气血和调畅情志从而达到治疗目的。康复训练有利于肢体功能康复，而中药有利于改善PSD病情;PSD症状的改善，有利于肢体功能的康复，而肢体功能的恢复，也有利于PSD的康复;康复训练治本，中药治标，做到标本兼治，两者相辅相成，缺一不可。因此康复训练结合柴胡疏肝汤治疗可以相互促进，取长补短，任何片面强调一方的治疗而忽视了另一方的治疗，都不利于PSD的改善，也不利于脑卒中肢体的康复;只有两者的结合起来进行综合干预，才能在治疗效果上有明显提高。

本研究结果显示，提示治疗组通过对PSD发生的因素应用康复训练结合柴胡疏肝汤加减进行辩证治疗，疗效显著，同时促进患者神经功能恢复，提高日常生活能力。

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