ERCP技术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用

王小刚 唐恭正 刘三刚 张来茂 王秀华

622150四川省梓潼县人民医院

ERCP技术联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用

王小刚 唐恭正 刘三刚 张来茂 王秀华

622150四川省梓潼县人民医院

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.20

目的：探讨ERCP技术联合腹腔镜胆囊切除术(LC)在胆囊结石并胆管结石治疗中的临床应用。方法：收治胆囊结石并胆管结石患者25例，先用ERCP技术取出胆管结石，放置鼻胆引流管或塑料支架引流；术后1～7 d，患者无腹痛、发热，白细胞计数正常，再行LC。结果：22例(88%)成功完成ERCP取石术，21例置鼻胆管，1例置塑料支架，2例仅造影诊断，1例因解剖变异插管失败。22例患者完成LC手术，1例患者行开腹手术，1例患者因心肺功能差无法耐受手术行塑料支架植入术。无ERCP技术和LC手术相关并发症。结论：ERCP技术联合LC对胆囊结石合并胆总管结石的治疗，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，是外科微创术式的可靠、可行的选择。

逆行胰胆管造影术；LC；胆囊结石；胆管结石

应用ERCP技术(ERCP、EST、ENBD、ERBD)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)对胆囊结石合并胆总管结石进行治疗，患者创伤小、恢复快，是安全、有效的治疗方法。2008年7月-2010年10月我院消化科与普外科合作，使用双镜(十二指肠镜和腹腔镜)联合治疗合并胆囊、胆管结石的患者22例，取得了理想的效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者25例，男13例，女12例，年龄25～71岁，平均54.2岁。25例患者经B超或(和)CT检查确诊胆囊结石；伴有胆管结石25例，其中5例伴有黄疸；2例胆源性胰腺炎；2例B超检查未发现结石，但有肝内外胆管扩张，ERCP治疗时发现3例结石十二指肠乳头嵌顿；2例胆管呈囊状扩张，充满大小不一的结石。25例患者转氨酶、胆红素和γ-GT均有不同程度的升高。

器械与方法：①器械：PENTAX 3470K十二指肠镜；ERBEVIO200S高频发生器；各种型号配件(弓刀、针刀、取石碎石网、取石球囊等)；OLYMPUS腹腔镜设备、ERBE电外科工作站。②方法：在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后，注入碘海醇10～20mL，X线透视下明确胆管病变后，用弓刀行EST。于乳头11～12点之间切开，切开长度按需要分为小、中、大切开，约1～1.5 cm；如插管失败，可用针形刀在十二指肠乳头上开窗然后插管造影，再用弓刀延长切开完成EST。如果结石较大，可先用碎石，网碎石然后用取石网篮取石，再用取石球囊反复清理胆管，将结石取尽，放置鼻胆引流管或塑料支架，完成ERCP操作。术后分别于3 h和24 h检查血淀粉酶和白细胞计数，正常后1～7 d常规施行腹腔镜胆囊切除术。

结果

治疗结果：①ERCP术：本组25例患者，1例患者因解剖变异插管失败；2例患者造影发现胆总管呈囊状扩张且有较多较大结石无法行EST取石术，其中1例转外科剖腹手术，另1例患者因无法耐受开腹手术，为其行EST术并放置塑料支架。22例患者成功完成ERCP术，成功率88%(22/25)。发现胆总管多发完整结石5例，泥沙样结石3例，单个完整结石17例。结石在6～15mm大小的17例，＞15mm的3例；胆总管下端狭窄4例；结石嵌顿致乳头壶腹部梗阻3例；23例施行EST术。在25例胆管结石患者中，16例用取石网篮1次取尽结石，4例经碎石器碎石后取尽，2例泥沙样结石用取石球囊取尽，结石取尽率100%。1例胆管狭窄用取石球囊扩张成功。所有EST术后取石患者均放置鼻胆引流管或塑料支架。②LC术：22例于ERCP术后1～7 d施行LC术，其中1 d 15例，2 d 5例，7 d 2例，平均3.3 d。无1例中转开腹。③22例经ERCP手术和LC手术联合治疗，住院时间9～12 d，平均10.5 d。18例门诊复诊随访2～9个月，随访率81.8%(18/22)，均无异常。

并发症：ERCP术后高淀粉酶血症3例，无腹痛、腹胀和发热，经常规治疗，48 h内降至正常。无LC和EST相关的并发症。

讨论

ERCP和LC术式选择的先后次序：一些学者主张先行LC，他们认为在手术的过程中，一些较小的胆囊结石可能会落入胆管，然后在LC手术后进行ERCP术，能将这些结石彻底清除，避免残留。而我们的观点认为应该先进行ERCP，然后行LC治疗，依据：①ERCP术获得的胆道树的影像资料可作为LC术导向，避免胆管损伤；②ERCP先行取石后即使LC术后小结石掉入胆总管，也可经EST后较宽的出口排出；本组25例，22例经ERCP后行LC治疗，1例ERCP证实为胆管囊性扩张合并多发较大结石，改行开腹手术。成功进行ERCP后行LC治疗的这22例患者，均顺利地完成手术，术后无相关并发症发生。

ERCP联合LC术的适应证和应用：对于躯体状况良好的胆囊结石伴胆道结石患者，一般均可选择使用联合方法进行治疗。国外学者一般认为，如果患者存在黄疸、超声胆总管结石等情况，则可进行LC术前ERCP[1]。而在顺利进行ERCP术后，患者没有出现发热、腹痛等情况，并且血淀粉酶正常，则可以进行LC术治疗。如果在行ERCP治疗时，治疗时间相对过长，存在反复插管等情况，则应该适当延长时间再进行LC术，以保证患者的安全。

ERCP并发症的预防和处理：学者通过研究发现，在进行LC治疗时，其并发症发生率大概0.71%[2]，而进行ERCP术治疗时，其并发症发生率大概4%[3]。行ERCP治疗后，其最主要的并发症包括胰腺炎、出血、感染等情况，而其中对患者影响最大的是胰腺炎，常常由反复插管等因素导致，患者主要表现为腹痛、发热，血淀粉酶高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎同许多因素有关，既和患者自身的高危因素有关，又与术者的操作技术有着密切的关系[4]。所以，为了在最大程度上降低术后并发症的发生，在临床中，我们应严格掌握ERCP术的适应证，并且在操作时严格遵守操作规范，提高专业技术水平。预防ERCP术后胰腺炎的重点：①用导丝引导插管，导丝进入胆管后再造影。②用缓力注射造影剂，胰管显影立即停止注射；本组有3例发生ERCP术后一过性高淀粉酶血症，经保守治疗后痊愈。处理的关键为禁食、抗感染和使用抑酶制剂、放置胆道引流。

总之，ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道结石是创伤小、恢复快、安全、有效的微创治疗手段。

[1]Miller RE,Kimmelstiel FM,WinklerWP,etal. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg, 1995.69(2)∶273.

[2]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术的综合报告[J].中华普通外科杂志,2001,6(9)∶562-564.

[3]李兆申,许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南∶山东科学技术出版社,2001∶36.

[4]张东海,李兆申.ERCP并发症的危险因素及药物预防进展[J].中华消化内镜杂志, 2002,19(6)∶378.

表1 试验组与对照组患者经上述不同方法治疗后的结果分析(例)

讨论

有学者通过研究发现，黄体酮能够在一定程度上抑制醛固酮分泌，从而使得肾小管对Na+的重吸收减少，形成溶质性利尿，尿量的增多会对结石造成冲击，使结石下移。同时，黄体酮能够促进输尿管平滑肌松弛，并能够促进其形成节律性蠕动，从而更加有利于结石的下移。此外，服用黄体酮后，其会对机体的交感神经产生一定的抑制，从而减少疼痛感觉的传入，起到镇痛的效果。

654-2的作用主要是缓解输尿管平滑肌痉挛，使得输尿管发生扩张，扩大了输尿管的空间，有利于结石的下排，并且能够达到一定的镇痛作用。在临床上，如果单用654-2治疗输尿管结石，常常发挥不了很好的治疗效果，主要是由于在治疗的过程中患者会产生严重的疼痛，使得输尿管平滑肌长时间处于痉挛状态，加重了结石的梗阻，使其更难于排出，并且会加重其梗阻部位的黏膜损伤，容易导致感染，而感染又会加重疼痛和梗阻，形成恶性循环，加重患者的痛苦和治疗负担。

对输尿管结石伴绞痛患者，在临床治疗过程中，首要任务是要快速缓解患者的疼痛。同时，尽快采取有效手段解除梗阻。输尿管结石患者常容易产生腰腹部绞痛，其最主要的原因是结石梗阻，使得尿液排出受阻，尿液长时间蓄积对肾盂、输尿管产生较大的压力，并且由于尿液无法顺利排出，输尿管蠕动速度会加快，从而进一步加重疼痛。另外，由于结石在输尿管内下行对管壁造成的损伤，使得输尿管黏膜下层水肿，并且会引起感染等情况的发生，从而加重疼痛。所以，针对这种情况，我们在对输尿管结石患者进行治疗时，应采取有针对性的措施来缓解上诉症状，从而达到减轻疼痛的目的，促进患者疾病的治疗和恢复。

我院针对输尿管结石患者早期给予654-2联用黄体酮治疗，有效地减少了输尿管黏膜下层水肿的发生，并且良好地控制了输尿管内炎症和感染，使得患者的疼痛症状快速缓解，为其更好地配合治疗创造了良好的条件。另外，因654-2与黄体酮协同作用，在充分扩张输尿管的同时，大量的尿液对结石产生冲击作用及输尿管平滑肌更有力的节律性蠕动，促使结石下移，使得结石排出率亦进一步提升。

综上所述，早期应用654-2联合黄体酮治疗输尿管结石患者效果明显，疗效确切，值得临床进一步研究推广，尤其在治疗手段和药物相对有限的基层医院，更值得推广应用。

参考文献

[1]李德超,胡贵金.黄体酮治疗输尿管结石156例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(31)∶7703-7704.

Clinicalapp lication of ERCP combined with laparoscope for treatmentofgallstonewith common bile duct stones

Wang Xiaogang,TangGongzheng,Liu Sangang,Zhang Laimao,Wang Xiuhua
The People's HospitalofZitong County,Sichuan Province 622150

Objective∶To explore the clinical application of ERCP combined with laparoscope for treatment of gallstone with common bile ductstones.Methods∶25 patients with gallstone and common bile ductstoneswere selected,and bile ductstoneswere removed by using ERCP technique,and then,the patientswere given nasalbiliary drainage tube or plastic stentdrainage.At1 to 7 days after surgery,patients had no abdominal pain and fever,white blood cell count was normal,and then,they were given LC. Results∶ERCPstone removal in 22 cases(88%)were successful,21 caseswere given nasalbile duct,1 casewasgiven plastic stents, 2 cases were diagnosed by radiography,1 case of intubation was failed due to anatomical variation.22 patients underwent LC operation,1 case underwentopen surgery,1 patientunderwentplastic stent implantation because he could not tolerate surgery due to poor heart and lung function.There was no ERCP technique and LC operation related complications.Conclusion∶ERCP combined with laparoscope for treatment of gallstone with common bile duct stones can reduce the patient's pain,shorten the length ofhospitalstay,and itwasa reliableand feasible choice forminimally invasive surgery.

Retrograde pancreatic duct radiography;Laparoscopic cholecystectomy;Gallstone;Bile ductstones