肠内营养制剂用于结直肠肿瘤术前肠道准备的效果观察

马雪玲 白 燕 王玉珏

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

机械肠道准备是结直肠肿瘤患者术前准备的必备环节，目的在于清洁肠腔内积存的粪便，减少术中手术区域的潜在污染，从而降低手术后感染和吻合口瘘的发生率。结直肠肿瘤患者术前均已存在不同程度的细胞免疫功能减退和营养不良，而在术前肠道准备过程中，饮食的限制和反复腹泻会加重患者营养不良的程度。因此，结直肠肿瘤患者在肠道准备过程中的营养支持已经受到越来越多临床工作者的重视，急需寻找一个既满足患者的营养需求，又不影响肠道清洁的方法[1，2]。口服无渣的肠内营养制剂是结直肠肿瘤手术前理想的替代方案。瑞能是一种整蛋白纤维型肠内营养制剂，具有高能量、高脂肪和低碳水化合物的特点，已被证实可以提高抗氧化能力和免疫力[3]。本研究旨在探讨结直肠肿瘤患者术前使用瑞能进行肠道准备的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年4月至2013年10月我医院结直肠科收治的结直肠肿瘤患者80例。按随机数字法分为试验组和对照组，每组各40例。病例纳入标准：①术前经肠镜活检，确诊为恶性肿瘤；②经术前讨论，拟行择期结直肠肿瘤切除术；③患者无心肺疾病，可耐受手术；④术前可自主经口进食；⑤患者自愿参加本次研究，了解研究目的和程序。剔除标准：①有急性肠梗阻或肠穿孔等急诊手术指征；②超低位直肠保肛手术行预防性造口手术者；③术前存在肝肺等脏器远处转移，肿瘤侵犯临近脏器；④既往有腹腔手术史；⑤既往有糖尿病且血糖控制不佳者。两组患者在年龄、性别、术前营养状态、分化程度、肿瘤侵润深度、TNM分期方面无统计学差异，具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.2 方法 试验组术前3天禁其他饮食，遵照医嘱口服瑞能，按104.6～125.52 KJ/(kg.d)标准计算每天所需肠内营养的量，一般从800 mL开始逐渐增加至1 200～1 400 mL，不限制饮水。由责任护士向试验组患者详细介绍瑞能的服用方法，瑞能服用温度以40℃为宜，加热时应将乳剂倒入杯中隔水加热，禁用微波炉加热，以免造成蛋白质变性；视患者耐受程度用温水稀释后服用；初次口服时，视患者耐受程度从小剂量开始，逐步加量，避免口对瓶直接饮用；由于瑞能不含任何防腐剂，开瓶后应在24 h内服用完，如因特殊原因未服用完应冷藏保存。

对照组于术前3天开始半流质-流质饮食，术前1天禁食补液。

两组患者均于术前1天下午15:00给予口服复方聚乙二醇电解质2 000 mL行顺行性机械肠道准备，直至患者排出清水样便。两组患者术前均不灌肠，不口服肠道抗生素。

1.3 观察指标

1.3.1 术中及术后一般情况 包括两组患者肠道清洁度、术后肛门排气时间、术后恢复半流质饮食时间及术后住院时间。肠道清洁度分为：①优：肠腔清洁，无粪汁粪渣，少许清亮粘液；②良好：有少量黄色粪水和粪渣，但不影响手术；③差：有大量成形粪便，影响手术操作。

1.3.2 术后并发症 包括切口感染或愈合不良、腹腔感染、吻合口瘘。

1.3.3 营养指标 术后第1天、第2天、第3天检测患者血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)、前白蛋白(PALB)。

1.4 统计方法 采用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 术中及术后一般情况比较 (表2) 两组患者肠道清洁度、术后住院时间的差异均无统计学意义，但试验组患者术后肛门排气时间和半流质饮食恢复时间明显快于对照组。

2.2 术后并发症比较（表3） 两组患者术后切口感染、腹腔感染及吻合口瘘的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者术中及术后一般情况比较

表3 两组患者术后并发症比较

2.3 术后营养指标比较(表4) 术后第3天，两组患者总蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均较术前下降，但试验组各项指标水平明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组患者术后营养指标比较

3 讨论

术前肠道准备工作对手术极为重要，其目的主要是清除肠道内粪便，减少肠道内细菌数量，进而降低吻合口瘘、腹腔感染、伤口裂开等并发症的发生。但近年一些大样本的meta分析和RCT研究显示[4，5]，机械性肠道准备并未真正降低结直肠肿瘤术后吻合口瘘和感染性并发症的风险，反而给患者带来痛苦和应激。因此，许多学者主张结直肠手术前不常规行机械性肠道准备。但术前完全不做肠道准备会因肠腔内大量内容物的存在影响肠管吻合，反复清理会增加手术时间和污染机会。近年来有文献报道应用肠内营养制剂替代传统的机械性肠道准备方法取得很好的效果[6]。

本研究显示，结直肠肿瘤患者应用肠内营养制剂进行肠道准备后，术后吻合口瘘、切口感染、腹腔感染和术后住院时间与传统机械性肠道准备相比并未增加。本研究结果还证实，试验组术后胃肠功能恢复时间较对照组明显提前。由于总蛋白、白蛋白和前白蛋白是目前术后常用的短期营养评估指标，两组患者术前营养状态无统计学差异，试验组术后的营养状态优于对照组，因此术前服用肠内营养制剂代替机械性肠道准备具有优势。

瑞能是一种高能量、高脂肪、低糖类的整蛋白纤维型肠内营养制剂，其含有多种维生素和ω-3不饱和脂肪酸，其高脂肪供能（提供50%能量）和高能量密度（1.3 kcal/mL）的特性尤其适合于结直肠肿瘤患者，低糖可抑制肿瘤细胞生长，高能量密度能防止患者体重下降，富含的鱼油脂肪乳和核苷酸能提高机体细胞免疫功能，尤其对术后患者能加速机体恢复[7]。而且肠内营养制剂口感好，患者较易耐受，自由饮用有效减轻了患者术前的饥饿感，提高了患者的舒适度，口服后肠道吸收充分，残余粪便少，连续服用2～3天后排便量明显减少，肠道清洁度高。同时也进行了营养支持治疗，改善了患者术前的营养状态，提高了手术的耐受力。还显著减轻了术后胰岛素抵抗和分解代谢，降低外科应激[8]。

肠内营养制剂应用于结直肠肿瘤的术前肠道准备安全可行，不仅能获得较满意的肠道清洁度，还避免了术前禁食的弊端，提高患者的舒适度。与传统肠道准备方法相比，该方法能加速胃肠功能恢复，改善患者的营养状态，值得临床推广应用。

〔1〕 Bertani E1,Chiappa A,Biffi R,et al.Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enema with a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy:a randomized clinical trial[J].Colorectal Dis，2011，13(10):327-334.

〔2〕 Kang BM,Lee KY,Park SJ,et al.Mechanical Bowel Preparation and Prophylactic Antibiotic Administration in Colorectal Surgery:A Survey of the Current Status in Korea[J].Ann Coloproctol，2013，29(4):160-166.

〔3〕 Sultan J,Griffin SM,Di Franco F，et al.Randomized clinical trial of omega-3 fatty acid-supplemented enteral nutrition versus standard enteral nutrition in patients undergoing oesophagogastric cancer surgery[J].Br J Surg,2012,99（3）:346-355.

〔4〕 Matsou A,Vrakas G,Doulgerakis M,et al.Mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery:is it necessary?[J].Tech Coloproctol,2011,15(Suppl 1):s59-s62.

〔5〕 Nicholson GA,Finlay IG,Diament RH,et al.Mechanical bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection[J].Br J Surg，2011,98(6):866-871.

〔6〕 白文启，侯生槐，王立春，等.肠内营养制剂在结直肠癌患者术前肠道准备中的临床应用[J].肿瘤研究与临床，2010，12（22）：830-832.

〔7〕 卜延志，徐月华，戴旭东，等.肿瘤专用型肠内营养液在结直肠癌术前准备中的应用[J].肠外与肠内营养，2008,15（1）:33-35.

〔8〕 姜志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科与术后胰岛素抵抗[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(7):484-486.