心理干预对肝动脉插管化疗栓塞术患者生命体征影响的Meta分析＊

刘 梅 石春凤 沈艺南

(第二军医大学东方肝胆外科医院，上海 200438)

目前，肝动脉插管化疗栓塞术 （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗已经成为手术之外首选的肝癌治疗方式。但是由于该治疗方式采用局部麻醉，患者在治疗过程中往往保持清醒的状态，故部分患者的负性情绪所致的血压升高、心率增快会严重影响治疗的顺利进行[1]。因此，如何缓解患者的负性情绪，提高患者的治疗效果，并改善患者的生活质量是亟待解决的重要问题。心理干预 （psychological intervention)是临床上常用的一种缓解患者负面情绪的治疗方式，以往已有大量文献报道其在缓解患者术前负性情绪方面可能有一定的效果[1-8]。但是，大多数研究的样本量有限且受到资源条件、技术水平等各方面制约，因此该结论还不能得到充分地进行论证和评价。本文通过Meta分析对已有的研究结果进行系统定量的综合分析，以进一步明确心理干预在缓解患者负面情绪方面的效果。

1 资料和方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①原始资料为已公开发表的文献；②原始文献为设计良好的随机对照研究 （randomized controlled trials，RCT）；③研究对象为肝癌诊断明确 （包括术前影像学检查、肝炎指标、血清AFP）且行单纯TACE治疗的患者。对照组干预措施为常规TACE手术护理，观察组的干预措施在对照组护理基础上给予心理护理和健康教育干预。观察指标为术中心率、术中血压以及术中焦虑发生率；④之前未进行其他肝癌治疗手段（包括手术、PMCT、化疗等）。⑤文献语种限英文和中文。

1.1.2 排除标准 ①原始文献内容不相关；②重复发表、信息量少、质量差的文献；③可能存在其他可影响负面情绪的治疗因素。

1.2 检索策略

1.2.1 所用资料来源 以 （liver cancer OR hepatocelluar carcinoma）AND （psychological intervention） AND （transcatheter arterial chemoembolization）检索 PubMed（1991年1月至 2014年1月）、Embase（1991年1月至 2014年1月）、Cochrane Library（1991年1月至2014年1月），以（肝癌 OR肝细胞癌）AND（心理干预）AND（介入）检索中国期刊全文数据库（1994年1月至2014年1月）、中国生物医学文献数据库（1991年1月至2014年1月）、数字化期刊全文数据库 （1997年1月至2014年1月）以及中文科技期刊全文数据库（1910年1月至2014年1月）。在主题检索前，先搜集检索词的同义词，以提高同义词查全率的方式提高目标文献的检出率。

1.2.2 二次扩大检索 根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大检索以避免遗漏，从而提高符合条件文献的检出率。

1.3 文献筛选、质量评价和资料提取

1.3.1 文献筛选 按照事先制定好的纳入和排除标准筛选文献，由2名研究员独立阅读所获文献的文题及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。阅读可能符合纳入标准的文献全文，以确定其是否符合纳入标准。

1.3.2 质量评价 研究质量的评价（assessment of quality）是评估单个研究在设计、实施和分析过程中，防止或减少偏倚或系统误差的情况。对入选研究使用Jadad评分标准进行质量评价。Jadad评分量表见表1。

表1 Jadad评分量表

1.3.3 资料提取 按预先设计的表格提取数据，提取资料包括：①一般资料：题目、作者、发表日期、文献来源等；②研究特征：病例数、性别比、平均年龄、术前平均收缩压、术前平均心率；③结局指标：术中平均收缩压、术中平均心率、术中焦虑发生率；④分组：对照组（干预措施为常规TACE手术护理）、干预组 （干预措施为在对照组护理基础上给予心理护理和健康教育干预）。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

1.4 统计分析方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2.7统计软件进行Meta分析。首先对多个研究结果进行异质性检验，若多个同类研究具有同质性（P＞0.10，I2＜50%），则使用固定效应模型进行计算。若多个同类研究具有异质性（P＜0.10，I2＞50%），则使用随机效应模型进行计算。数值变量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）为疗效分析统计量；二分类变量采用比值比（OR）。各效应量均以95%可信区间（CI）表示。使用漏斗图观察Meta分析结果是否存在偏倚。最后对Meta分析结果进行敏感性分析以观察其是否稳定和可靠。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得41篇原始文献，通过阅读文题与摘要，根据纳入和排除标准排除文献30篇，其中非RCT研究10篇、非单纯TACE治疗3篇、不符合纳入标准研究15篇、重复发表2篇，剩余11篇。进一步阅读全文后排除文献6篇，包括全文无法获取1篇、结局指标不完善2篇、质量较差1篇、研究结局不相关2篇。最终纳入5篇文献，共554例患者，其中279例行心理干预治疗，其余275例为对照组。最终纳入文献均为中文，无符合纳入标准的英文文献。

2.2 纳入文献的一般情况和质量评价 纳入5项研究中，干预组与对照组患者的性别、年龄、术前平均收缩压、术前平均心率等方面差异无统计学意义 （表2）。入选文献均为RCT文献，对其进行异质性检验后，发现术中收缩压具有异质性（P＜0.10），使用随机效应模型进行合并计算。其余各观察指标均无显著异质性，使用固定效应模型进行合并计算。术中收缩压漏斗图及术中焦虑发生率漏斗图显示图形并不完全对称，提示可能存在一定的发表偏倚。

表2 纳入文献的一般情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术中收缩压比较 共4项研究[1，3，5，6]报道了术中平均收缩压，根据Meta分析的结果，认为这4项研究具有异质性（异质性检验：P＜0.10），故采用随机效应模型进行合并计算。所得结果具有统计学意义 [MD=-17.12 （95%CI：-28.29～-5.96），P=0.003]。故认为相对于对照组，TACE术前实施心理干预可有效地降低部分患者因负面情绪所引起的术中高收缩压（图1）。

图1 术中收缩压比较

2.3.2 术中心率比较 共3项研究[1，3，6]报道了术中平均心率，Meta分析结果示这3项研究具有同质性 （异质性检验：χ2=2.67,P=0.26,I2=25%）。因此采用固定效应模型，所得结果具有统计学意义[MD=-15.00（95%CI：-17.04～-12.97），P＜0.00001]。故认为术前实施心理干预可有效较低部分患者因负面情绪所引起的术中快速心律（图2）。

图2 术中心率比较

2.3.3 术中焦虑发生情况 共4项研究[1,5，7]报道了术中焦虑的发生情况，meta分析结果是这4项研究具有同质性（异质性检验：χ2=6.10,P=0.11,I2=51%）。因此采用固定效应模型，所得结果具有统计学意义[OR=0.17（95%CI：0.10～0.29），P＜0.00001]。故认为TACE术前实施心理干预可有效地缓解术中患者的焦虑情况（图 3）。

图3 术中焦虑发生情况

2.4 敏感性分析 通过排除质量较差的文献[6]、数据变异较大的文献[5]后，发现各观察指标未发生移转且变化较小，可认为Meta分析结果比较可靠。

3 讨论

3.1 心理干预可有效缓解肝癌患者的负面情绪 负性情绪反应，是个体对所面临的潜在威胁而产生的一种复杂、消极的心理应激反应[7]。在接受TACE治疗的患者中，这种应激主要表现在术中的血压、心率上升以及术中情绪紧张，严重者甚至可影响TACE的治疗过程以及治疗效果，并可能产生诸多不良反应。

心理干预是临床上广泛应用的一种缓解癌症患者负性情绪的治疗手段。但其作为一种生物干涉行为起初并非是为治疗负性情绪而设计的，但是研究证明，心理干预能显著改善患者的痛苦和疲劳（癌症患者最常见和最痛苦的两种症状）[9]。因此，心理干预治疗可能会有效地减轻肝癌所致重度抑郁患者的负担，并为患者在药物治疗之外提供了一种新的治疗选择。

3.2 Meta分析结果进一步证实了心理干预的效果 本次Meta分析的结果也证实了上述研究。首先在术中血压以及术中心率等负性情绪引起的应激反应方面，两者的分析结果均具有统计学意义，说明术前心理干预在减轻术中负面情绪所带来的应激反应方面具有一定的效果，从而保证了TACE手术的顺利进行并可能在一定程度上提高了治疗效果以及术后的生活质量。而在术中焦虑发生情况方面，Meta分析结果也具有统计学意义。故可认为心理干预治疗可有效缓解患者在TACE术中的紧张程度。但本次纳入的RCT研究均未采用焦虑自评量表（SAS）来报道术中焦虑情况，使得Meta分析在该结局指标上的客观性受到一定影响。

本次Meta分析共纳入了5项研究，虽然方法均为RCT但是质量一般，故仍可能存在较大的实施偏倚、选择偏倚以及测量偏倚。由于各研究单位的护理人员专业素质水平、设备资源以及TACE实施者的技术水平存在一定差异，故其异质性可能会对结果造成一定影响。且本次分析所纳入的研究均来自国内，故所得的临床证据在国外患者临床治疗的推广方面可能存在限制。因此，尚需要有更多相关的高质量临床研究，以进一步验证本文结论。

〔1〕 张素娥,唐湘玲.心理干预在肝癌介入治疗中的影响[J].当代护士 （学术版）,2005,(1):62-63.

〔2〕 陈雪.心理干预在肝癌介入治疗患者中的应用观察[J].蚌埠医学院学报,2010,35(9):966-968.

〔3〕 张秀菊,刘军,夏冰,等.心理干预对肝癌患者介入治疗应激反应的效果观察[J].医学影像学杂志,2009,19(10):1293-1295.

〔4〕 黄素琴.心理干预对行TACE治疗的巨块型肝癌患者负性情绪和生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(16):2446-2448.

〔5〕 林秀华,张承英,黄永昇,等.围手术期心理干预对肝癌TACE治疗患者的影响[J].当代医学,2012,(27):161-162.

〔6〕 邱家英,陈燕,刘春.心理干预对肝癌病患者介入手术的影响[J].中外健康文摘,2011,8(31):5-6.

〔7〕 张凤清.原发性肝癌介入治疗病人术前焦虑、抑郁症状的调查及心理干预治疗[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(4):465-466.

〔8〕 苏凤菊.心理干预对介入治疗原发性肝癌患者作用研究[J].现代临床医学,2011,37(2):142-144.

〔9〕 NIH State-of-the-Science Statement on symptom management in cancer:pain,depression,and fatigue[J].NIH Consens State Sci Statements,2002,19(4):1-29.