浅谈公立医院医保财务监督机制

南华大学附属第一医院 易继红

公立医院作为国家向公众提供医疗服务的机构，其提供的服务具有准公共产品属性，因此需要接受政府主管部门的监督，特别是财务监督。另外，公众是公立医院的服务对象，也是医保制度的受益者，虽然对公立医院实施监督的权威性远低于政府，却是必不可少的；除上述两种外部监督方式外，公立医院需要医保财务内部监督，制定严格的医保财务管理制度，以保证医院的正常运营。

一、公立医院医保财务监督机制设计缺陷

（一）监督主体不明确 当前，公立医院医保财务监督机制还没有明确的监督主体，无论是外部监督主体还是内部监督主体都模糊不清。就外部监督而言，政府通常都会设置独立的医保监管组织负责监督公立医院的医保财务管理状况，由于其独立于医院，其监督相对客观。不过，政府既是医保基金的管理者，又是医保基金使用的监督者，这种双重身份必然会导致监督缺乏独立性。就内部监督而言，很多医院未设置独立的医保财务监督部门，无法对医保财务进行全方位、有效的监督，因此医保基金被浪费或贪污现象时有发生。

（二）监督严重滞后 当前，医保机构都是在患者与医院结算后，再从医保基金中将相应的金额划给医院，这种事后支付的方式只能达到事后监督效果，换言之，医疗费用已经发生，浪费或者滥用资金的情况也无法挽回了。尽管医保报销制度明确规定了药品和医疗项目的报销比例，并对个别病种实行了基础费用包干、超标费用分摊的机制，但部分医生为了自身利益最大化，在治疗或者开处方时，有可能放大了患者需求，这样不改会加重患者的经济负担，也造成医保基金的浪费，而这种情况事后监督束手无策。

（三）非强制披露信息 当前，政府并未制定要求公立医院强制披露财务信息的政策，也没有提供专门的信息披露平台，即使医院建立了网站，也只是介绍医院的发展历史、科室结构、医疗特色等，并不会披露任何管理或者财务信息。这无疑会令政府和公众监督缺乏足够的信息，自然也就无法发挥监督作用了。

（四）财务控制机制不完善 当前，我国公立医院还未建立起完善的财务控制机制，因此预算、成本管理、绩效考核和激励等工作仍处于松散状态，就无法为医保财务控制奠定良好的基础。基于此，公立医院在医保财务管理中才会出现权责不明、管理混乱、医保坏账率高等问题，令医保财务管理效率十分低下。

二、公立医院医保财务监督机制完善建议

（一）设置阶梯式的监督主体

（1）外部监督主体。独立医保监督委员会由政府相关部门设置，委员会成员除了具备医药与财务知识外，还要对医保政策有深入透彻的理解，从而能够顺利完成对公立医院医保财务监督的各项工作。这种独立的监督机构因为与医保患之间都没有直接的利益关系，因此能够以更加公正客观的角度来分析三方的行为，并解决存在的问题与冲突。对医院而言，独立医保监督委员会主要监督其医疗过程的合理性与科学性以及医保基金的使用情况；就患者而言，独立医保监督委员会主要监督其是否存在浪费公共医疗资源的行为；就医保经办机构而言，独立医保监督委员会不仅要监督其执行医保政策的情况和支付结算流程的合理性，还要监督其是否对医保基金进行了有效管控。

（2）内部监督主体。内部监督较之外部监督更加易于操作，再加上内部监督主体能够获得更直接、更准确的医保财务信息，因此，内部监督的效率往往更高。公立医院应组建专门的医保财务监督小组，该小组连同内审部门共同对医保财务管理进行监督，从而及时了解医院当前医保财务管理中存在的问题，并进行针对性的改进，以提升医保基金的使用效率。

（二）实行按病种预付结算机制 按病种预付结算机制就是在医保政策中将疾病分为几大类，每一类都限定治疗费用标准，医生须严格按照限定的费用标准治疗患者。

（1）根据医院级别设定结算方式。由于我国公立医院的规模、医疗能力、医生专业素质等都存在很大差异，想要所有医院都实行按病种预付结算机制是不现实的，毕竟有些社区医院暂时不具备按照限定标准为患者提供治疗的能力，因此，可以先由三甲医院开始实行按病种预付结算机制，再向其它等级的医院逐层推进。

（2）科学设定按病种预付标准。设定的按病种预付标准非常关键，如果标准定得太高，不仅会严重滥用公立医院的医疗资源，还会导致医保基金的浪费；如果标准定得太低，不仅会加大医院的财务压力，还可能导致患者接受不到适当的治疗。因此，医保经办机构须与医院进行反复的商讨与论证，共同设定科学合理的按病种预付标准。当然，随着医疗新技术和新药的推广，医保机构应每年调整预付标准。

（三）强制披露医保财务信息

（1）披露内容。公立医院不仅要向政府监管部门与公众披露自身的财务状况基本信息，还应披露：常见病种的治疗过程以及相关费用；医院对医保药品以及相关治疗项目的报销流程；医保基金使用情况；医保财务管理内审与外审结果；医保问题咨询与投诉流程等。

（2）信息披露方式。一是在医院网站公布医院采购的所有药品和价格、常见病治疗流程等信息；二是定期向独立医保监督机构汇报医保财务信息；三是将审核后的医保财务报告及时向公众发布，可以通过医院网站或其他媒体。

（3）审核信息的真实性。独立医保监督机构须审核医院披露信息的真实性，除了核对药品是否属于医保目录之外，还要审核药品价格是否低于最高零售价；要注意药品属于医保甲类还是乙类，医院是否按照相应的比例报销了药品费用等。只有通过审核的医保财务信息才能向公众披露，以保证公众了解医院真实的医保财务管理情况，避免由于虚假信息而引起公众对医院管理工作能力与态度产生怀疑。

（四）完善内部医保财务控制机制

（1）建立医保基金预算管理机制。公立医院医保财务管理人员应树立全面预算管理理念，将预算编制、预算执行、预算考核、预算激励看作一个整体，每个科室都要严格执行医院下达的预算任务、完成预算目标。预算编制应采取由下至上的方式，由各科室根据实际情况与下年度发展需求编制预算，财务科将所有科室的预算汇总为医院总体的预算，医院高管层审核通过后将其提交至主管财政部门，财政部门审批同意后就可以执行预算。预算执行过程中医院所有科室和岗位都是预算责任主体，都承担一定的预算责任，必须按照患者的病情与治疗流程做好成本预算工作，在保证医疗服务质量的同时，控制治疗成本。预算考核是医院评估各预算责任主体的预算执行收效，并找出预算执行过程中存在的问题，进行针对性的改进。预算激励是医院根据预算考核结果对相关责任主体进行奖励或者处罚的措施，借此提升预算管理的权威性，同时提升医院全体员工的工作积极性。

（2）完善成本核算机制。医保财务部门需要完善成本核算机制，明确各类治疗流程中哪些环节会产生医疗成本以及产生多大的医疗成本，并将各环节的成本加总为治疗流程的成本，以此作为成本参考标准。实际工作中，医院进行全过程成本核算时应采取权责发生制，这样能够保证医院与各科室核算的成本一致。另外，医院财务人员在核算各服务环节成本时，除关注有形成本外，还要关注无形成本，这也是医院重要的成本内容之一。

（3）医保财务考核与激励。一是年初设定医保财务管理总目标，将其分解细化后落实至各科室，由科室将目标再分解细化后落实至具体岗位；二是年底根据医保费用、药品使用情况、患者满意度等对各责任主体的目标实现情况进行考核；三是根据考核结果对相关责任主体进行奖励或者处罚，并要求未实现管理目标的责任主体及时改进工作。通过上述考核与激励，医院不仅能够准确掌握医保财务管理的实际情况，还能及时发现当前管理中存在的问题，从而不断完善相关工作，进而提升医保财务管理效率。