宫腔镜检查在绝经后阴道流血疾病中的应用价值

刘侠

[摘要] 目的 探讨绝经后妇女阴道流血的原因及宫腔镜检查在临床中的应用价值。 方法 选取就诊于本院的153例绝经后阴道流血患者作为研究对象，对其进行宫腔镜检查，并对病变组织送病理检查，针对宫腔镜诊断及病理结果进行对比分析。 结果 绝经后阴道流血的主要原因为子宫内膜良性病变，占92.81%，子宫恶性肿瘤占7.19 %，绝经时间越长，恶性肿瘤的发生率越高，宫腔镜诊断与病理检查结果基本一致，符合率为89.98 %。 结论 对绝经后阴道流血的患者进行宫腔镜检查，并对病灶进行活检或诊刮后送病理检查，可明确病因，提高诊断准确率。

[关键词] 宫腔镜；绝经；阴道流血

[中图分类号] R711.73 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0179-03

宫腔镜检查是应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜及输卵管开口的生理与病理变化，以便于针对病变组织直观准确的取材并送病理检查，同时也可直接在宫腔镜下手术治疗[1]。绝经后阴道流血（postmenopausal bleeding，PMB）是指绝经1年以上又重新出现阴道流血，一般表现为血性白带、少量淋漓出血、接触性出血等，亦可出现阴道流血量较大，似月经量[2]，这是老年妇女生殖器官疾病的常见症状。随着生活水平的提高及人类寿命的延长，PMB患者逐渐增多，已成为诸多学者的重要研究课题。本研究选取就诊于本院的153例PMB患者作为研究对象，探讨绝经后妇女阴道流血的原因及宫腔镜检查在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月～2014年5月因PMB而行宫腔镜检查的153例患者作为研究对象，年龄为50～75岁，平均（54.64±3.00）岁，绝经年限1～20年，病程3 d～2年。术前均行妇科检查、阴道镜检查宫颈细胞学检查。排除外阴、阴道及宫颈疾病所致的出血，排除超声提示的宫内置环患者，均无糖尿病病史，未服用过激素类药物，无手术禁忌证。

1.2 检查方法

患者取膀胱截石位，常规消毒铺孔巾，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号。5%的萄萄糖注射液作为膨宫介质，接通液体膨宫泵，调整压力为最低有效膨宫压力，宫腔镜缓慢置入后，冲洗宫腔内液体至清净，仔细观察宫角、两侧输卵管开口情况、宫底、子宫前后壁、宫颈内口及宫颈管的基本形态，若发现异常部位则定点活检，如遇全面清宫的患者则需退出镜体，用普通刮匙搔刮子宫腔，刮出组织送病理检查，再用宫腔镜观察刮宫后的宫腔情况。术中密切检测生命体征，对于手术时间较长的患者，术后复查离子六项，防止水中毒，术后告知患者常规预防性应用抗生素治疗3～5 d。

1.3 诊断标准

宫腔镜检查诊断标准参见《妇科内镜学》的标准，病理诊断按国际妇科病理协会（FIGO）分类标准进行诊断。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1宫腔镜诊断与病理诊断结果的比较

宫腔镜检查显示萎缩性子宫内膜36例，子宫内膜息肉35例，子宫内膜炎25例，子宫内膜增生30例，黏膜下子宫肌瘤18例，可疑子宫内膜癌9例。病理检查结果显示，萎缩性子宫内膜40例，子宫内膜息肉36例，子宫内膜炎23例，子宫内膜增生27例，黏膜下子宫肌瘤16例，子宫内膜癌11例。子宫内膜良性病变 142例，占 92.81%，其中以子宫内膜息肉和萎缩性子宫内膜居多，子宫恶性肿瘤11例，占 7.19 %（表1）。

2.2 绝经年限与阴道流血及恶性肿瘤的关系

不同绝经年限的患者，其恶性肿瘤发生率也不同。绝经1～10年者106例，其中70例是绝经1～5年的患者，而患恶性肿瘤者4例；绝经10～20年者40例，患恶性肿瘤者3例；绝经20年以上者7例，患恶性肿瘤4例，不同绝经年限之间比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

3.1 绝经后子宫出血的机制

子宫内膜癌的主要临床表现就是PMB。临床上一旦遇到PMB的患者，首先就会想到子宫内膜癌。目前，由于医学技术发展及生活质量的提高，广大妇女定期普查，导致恶性肿瘤的比例逐年下降，PMB的主要原因已经从原来的生殖系统恶性肿瘤转变为生殖器官良性疾病。本研究显示，非器质性病变和良性病变是引起子宫出血的主要原因，占92.81%，与国内其它相关报道的结果相近，其中非器质性因素是导致绝经后子宫出血的主要原因，占58.82%，萎缩性子宫内膜居首位。镜下见宫腔形态较小，内膜菲薄，平坦，色泽黄白，光亮，可见点状或斑状出血斑[3]，其主要原因考虑为卵巢的分泌功能在绝经后妇女体内开始逐渐下降。刚绝经的妇女，因体内雌激素水平下降，反射性促性腺激素（卵泡刺激素、黄体生成素）分泌增加，卵泡刺激素上升幅度高于黄体生成素，增高的卵泡刺激素刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质继续分泌少量雌激素及雄激素，包括睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮，后两者是雌激素的前身物质，外周组织中的芳香化酶可将睾酮及雄烯二酮分别转化为雌二醇及雌酮。另外，女性雄激素主要来自肾上腺，绝经后妇女的肾上腺皮质仍有分泌雄激素的作用，雄激素进入外周组织后，经过一系列转换，转变为雌酮，作用于子宫内膜，起到积累刺激的作用[4-5]，而子宫内膜无孕激素拮抗，因此发生不同程度的增生性改变（单纯型增生、复杂型增生，不典型增生、增生期子宫内膜），甚至子宫内膜癌。当激素波动时可引起雌激素突破性出血或撤退性出血，镜下见宫腔平坦，内膜粉红，有光泽，多数不规则脱落伴出血，少数肥厚、水肿，个别可见内膜腺体开口，诊断为子宫内膜增生；镜下见内膜表面粗糙，部分呈息肉样隆起，有的凹陷性溃疡，颜色苍白或灰黄，有污秽感，质脆，周围血管怒张，诊断为子宫内膜癌。此外，有报道显示，对于刚绝经的妇女，卵巢偶可发生排卵。子宫内膜从增生期转变为分泌期，随着绝经时间的延长，雌激素水平的缓慢下降，子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而直，且变细小，管口堵塞可形成腺体囊肿，囊壁破裂则导致静脉破裂出血。阴道壁萎缩，上皮皱襞消失，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值增高，多为5.0～7.0，嗜酸性乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力下降，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症，如子宫内膜炎也可引起阴道出血，镜下见子宫形态完整，内膜薄而光滑，可见点状瘀斑，严重时整个宫腔赤红，无破裂出血的血管。本研究未对阴道及宫颈因素引起的出血进行统计研究。另外，由于功能层菲薄，子宫内膜血管附于表面，极易因血压增高，血管壁压力增大，血管弹力下降而引起出血，因此宫内节育器应于绝经后6～12个月取出，部分妇女并不清楚绝经后节育器取出的具体时间，亦有患者认为可不必取出，随着绝经时间的延长，子宫萎缩变小，而节育器形态并不改变，节育器可直接压迫内膜，甚至嵌顿子宫肌层，引起无菌炎症反应，导致血管显著扩张充血，甚至破裂出血，这也是引起子宫出血的原因之一，但未在本文研究之内。本研究镜下见宫腔内单发或多发的舌状或指状突起，表面光滑，质地柔软，呈粉红或粉白，有时可随膨宫液波动，诊断为子宫内膜息肉；镜下见球形或半球形肿物突起宫腔，表面光滑，质地较硬，色泽苍白，诊断为黏膜下子宫肌瘤。endprint

3.2 宫腔镜检查用于PMB的诊断价值

B超、阴道彩超、CT、MRI、诊刮及宫腔镜检查是目前子宫出血的主要辅助检查手段，诊刮是子宫出血的首选诊疗手段[6]，但宫腔内病变，尤其是内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤易被遗漏，不易确诊[7]，另外因为绝经后妇女的子宫内膜有不同程度的萎缩，采用常规的诊刮术，会因组织过少而无组织物刮出，不能进行病理诊断，且诊刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI对盆腔器质性病变的诊断不确切，且价格昂贵，患者不易接受，临床不常采用。超声检查能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉影像，但很难发现子宫腔内较小病变[9]。而宫腔镜检查能观察到整个宫腔的全貌，形态、颜色，呈放大状态，无盲区，且可在宫腔镜直视下行宫腔可疑部位活检送病理，是诊断宫内病变的金标准[10]。

本研究显示，宫腔镜检查诊断与病理检查结果的诊断符合率较高。由于子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的形态学与病理学病变并不完全相符，因此不能使此两项检查的符合率达到100%，宫腔镜检查不能取代病理检查，只有与之相结合，才能大大提高宫腔镜诊断的准确性[11]。宫腔镜检查结合病理组织学检查可以明确绝经后子宫出血的原因，并能尽早确诊子宫内膜癌和癌前病变，值得临床推广使用。本研究显示，恶性肿瘤在绝经后子宫出血的诸多病因中，所占比例不高，仅为7.25%，这可能与近年来医疗及生活水平的提高，人们对癌症的警惕性增强以及早期诊疗有关，所以恶性疾病引起绝经后阴道流血的比例有所下降[12]。

[参考文献]

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：1091.

[2] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：268.

[3] 杨菁，徐望明，龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2007 ：54.

[4] 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：644.

[5] 葛杏林.绝经后出血的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：177.

[6] Agostini A，Schaeffer V，Cravello L，et al.Atypical hyperplasia of endometrium and hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（4）：355-358.

[7] Revel A，Tsafrir A，Anteby SO，et al.Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells？[J].Obstet Gynecol Surv，2004，59（4）：280-284.

[8] 施莉英，刘爱民，陈跃.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2009，11（6）：106.

[9] 张莉.86例绝经后阴道出血原因分析[J].中国医学创新，2012，9（21）：155-156.

[10] 周红林，宋梅红.绝经后阴道流血172 例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（9）：577.

[11] 浮艳红，王爱玲.绝经后子宫出血171例临床分析[J].吉林医学，2008，29（9）：748.

[12] Angioni S，Loddo A，Milano F，et al.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding：a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：87-91.

（收稿日期：2014-08-28 本文编辑：祁海文）endprint

3.2 宫腔镜检查用于PMB的诊断价值

B超、阴道彩超、CT、MRI、诊刮及宫腔镜检查是目前子宫出血的主要辅助检查手段，诊刮是子宫出血的首选诊疗手段[6]，但宫腔内病变，尤其是内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤易被遗漏，不易确诊[7]，另外因为绝经后妇女的子宫内膜有不同程度的萎缩，采用常规的诊刮术，会因组织过少而无组织物刮出，不能进行病理诊断，且诊刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI对盆腔器质性病变的诊断不确切，且价格昂贵，患者不易接受，临床不常采用。超声检查能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉影像，但很难发现子宫腔内较小病变[9]。而宫腔镜检查能观察到整个宫腔的全貌，形态、颜色，呈放大状态，无盲区，且可在宫腔镜直视下行宫腔可疑部位活检送病理，是诊断宫内病变的金标准[10]。

本研究显示，宫腔镜检查诊断与病理检查结果的诊断符合率较高。由于子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的形态学与病理学病变并不完全相符，因此不能使此两项检查的符合率达到100%，宫腔镜检查不能取代病理检查，只有与之相结合，才能大大提高宫腔镜诊断的准确性[11]。宫腔镜检查结合病理组织学检查可以明确绝经后子宫出血的原因，并能尽早确诊子宫内膜癌和癌前病变，值得临床推广使用。本研究显示，恶性肿瘤在绝经后子宫出血的诸多病因中，所占比例不高，仅为7.25%，这可能与近年来医疗及生活水平的提高，人们对癌症的警惕性增强以及早期诊疗有关，所以恶性疾病引起绝经后阴道流血的比例有所下降[12]。

[参考文献]

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：1091.

[2] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：268.

[3] 杨菁，徐望明，龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2007 ：54.

[4] 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：644.

[5] 葛杏林.绝经后出血的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：177.

[6] Agostini A，Schaeffer V，Cravello L，et al.Atypical hyperplasia of endometrium and hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（4）：355-358.

[7] Revel A，Tsafrir A，Anteby SO，et al.Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells？[J].Obstet Gynecol Surv，2004，59（4）：280-284.

[8] 施莉英，刘爱民，陈跃.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2009，11（6）：106.

[9] 张莉.86例绝经后阴道出血原因分析[J].中国医学创新，2012，9（21）：155-156.

[10] 周红林，宋梅红.绝经后阴道流血172 例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（9）：577.

[11] 浮艳红，王爱玲.绝经后子宫出血171例临床分析[J].吉林医学，2008，29（9）：748.

[12] Angioni S，Loddo A，Milano F，et al.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding：a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：87-91.

（收稿日期：2014-08-28 本文编辑：祁海文）endprint

3.2 宫腔镜检查用于PMB的诊断价值

B超、阴道彩超、CT、MRI、诊刮及宫腔镜检查是目前子宫出血的主要辅助检查手段，诊刮是子宫出血的首选诊疗手段[6]，但宫腔内病变，尤其是内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤易被遗漏，不易确诊[7]，另外因为绝经后妇女的子宫内膜有不同程度的萎缩，采用常规的诊刮术，会因组织过少而无组织物刮出，不能进行病理诊断，且诊刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI对盆腔器质性病变的诊断不确切，且价格昂贵，患者不易接受，临床不常采用。超声检查能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉影像，但很难发现子宫腔内较小病变[9]。而宫腔镜检查能观察到整个宫腔的全貌，形态、颜色，呈放大状态，无盲区，且可在宫腔镜直视下行宫腔可疑部位活检送病理，是诊断宫内病变的金标准[10]。

本研究显示，宫腔镜检查诊断与病理检查结果的诊断符合率较高。由于子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的形态学与病理学病变并不完全相符，因此不能使此两项检查的符合率达到100%，宫腔镜检查不能取代病理检查，只有与之相结合，才能大大提高宫腔镜诊断的准确性[11]。宫腔镜检查结合病理组织学检查可以明确绝经后子宫出血的原因，并能尽早确诊子宫内膜癌和癌前病变，值得临床推广使用。本研究显示，恶性肿瘤在绝经后子宫出血的诸多病因中，所占比例不高，仅为7.25%，这可能与近年来医疗及生活水平的提高，人们对癌症的警惕性增强以及早期诊疗有关，所以恶性疾病引起绝经后阴道流血的比例有所下降[12]。

[参考文献]

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2006：1091.

[2] 谢幸.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：268.

[3] 杨菁，徐望明，龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版社，2007 ：54.

[4] 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：644.

[5] 葛杏林.绝经后出血的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（2）：177.

[6] Agostini A，Schaeffer V，Cravello L，et al.Atypical hyperplasia of endometrium and hysteroscopy[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（4）：355-358.

[7] Revel A，Tsafrir A，Anteby SO，et al.Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells？[J].Obstet Gynecol Surv，2004，59（4）：280-284.

[8] 施莉英，刘爱民，陈跃.宫腔镜检查对异常子宫出血的诊断价值[J].中国现代医药杂志，2009，11（6）：106.

[9] 张莉.86例绝经后阴道出血原因分析[J].中国医学创新，2012，9（21）：155-156.

[10] 周红林，宋梅红.绝经后阴道流血172 例分析[J].实用妇产科杂志，2007，23（9）：577.

[11] 浮艳红，王爱玲.绝经后子宫出血171例临床分析[J].吉林医学，2008，29（9）：748.

[12] Angioni S，Loddo A，Milano F，et al.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding：a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：87-91.

（收稿日期：2014-08-28 本文编辑：祁海文）endprint