多层螺旋CT对儿童肠重复畸形的诊断价值

1.江苏省徐州市儿童医院放射科（江苏 徐州 221000）

2.广东省深圳市儿童医院放射科（广东 深圳 518026）

李钱程1 燕丁丁1 张欣贤1 郝向东1 李成龙1 张龚巍2

肠重复畸形是一种少见的先天性发育障碍性疾病，其临床及影像学表现缺乏特异性，术前准确诊断率较低。本文回顾性分析20例肠重复畸形CT资料，并与手术及病理对照结合，旨在提高本病术前诊断率。

1 材料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2012年1月～2013年8月20例经手术及病理证实的肠重复畸形患者的CT及临床资料。其中男14例，女6例，年龄1天～7岁，平均年龄约1.03岁，其中1岁以内12例，1岁～3岁4例，3岁～7岁4例。本组病例均行CT扫描检查，其中2例只行CT平扫，1例只行CT增强扫描，17例同时行CT平扫及增强扫描。

1.2 检查方法 采用Phliips brilliance16排螺旋CT扫描仪，扫描参数：层厚3mm，层距3mm，螺距1mm，矩阵512×512，管电压90mV，管电流100mA。扫描方法：螺旋扫描，平扫后行双期增强扫描。增强扫描经高压注射器静脉注射碘普罗胺，注射量1.5～2.0ml/Kg，注射速率1.5～2.0ml/s，注射结束后立即行动脉期扫描，50s后行静脉期扫描。扫描范围，剑突下至耻骨联合水平，得到原始图像后传到后处理工作站，进行多平面容积重组（multiplannar reconstruction，MPR），从冠状位、矢状位等多角度旋转，观察病灶部位、大小、形态、边缘、壁厚、活动度及与邻近肠管关系。

2 结 果

本组20例均行CT检查，16例诊断为肠重复畸形，1例诊断为美克尔憩室，2例诊断为脓肿,1例诊断为畸胎瘤。本组病例中16例术前诊断正确，其中15例病变表现为类圆形低密度肿块影，1例病变形态呈管状，壁较厚，与正常肠管相当，病变内密度均匀，CT值约10～16HU，与毗邻肠管关系密切，增强扫描囊壁强化方式与邻近肠管相似。2例囊壁较薄，均位于右下腹回盲部，其中1例钡剂灌肠后CT扫描可见造影剂进入囊腔，术前误诊为美克尔憩室。1例囊性包块内见气液平，1例囊壁可见斑点状钙化，内壁稍欠光整，肿块边缘稍模糊，术前均误诊为脓肿。1例合并畸胎瘤，1例合并肠套叠，3例合并中肠扭转。

图1-2 男，20个月，囊肿型肠重复畸形并继发性肠套叠。图1) 回盲部壁内囊性包块，壁较厚，边界稍模糊；图2)增强扫描，囊壁明显强化，见“晕轮征”（箭）。图3-4 男，8岁，憩室型肠重复畸形。图3) 钡剂灌肠后CT平扫示，右中下腹部囊性包块，呈椭圆形，与升结肠关系密切，内可见造影剂填充形成“气-液”平面（箭）；图4) VR多角度旋转观察，可见囊性包块与升结肠间细蒂状异常通道（箭）。图5-7 男，6岁，囊肿型肠重复畸形并囊壁钙化。图5、6)冠状面及矢状面重组图像显示肿块内下侧壁条状钙化；图7) 横轴面CT示右中下腹类圆形囊性肿块，囊壁可见点条状钙化影。图8-9 女，2岁，囊肿型肠重复畸形并气-液平面。图8、9) 右中腹部类圆形囊性包块，壁厚，边界清晰，内可见气-液平面（箭）；图9) 增强扫描，囊壁强化时间、程度与周围肠管一致。图10-12 女，4岁，肠重复畸形合并畸胎瘤。图10、11）横轴面平扫及增强扫描冠状面重组图像显示左腹部巨大管状型囊性包块，内可见分隔，增强后病灶未见强化；其后方可见团块状混杂密度影，脂肪成分为主（箭），夹杂斑片状钙化（箭）及软组织影，软组织成分可见轻度强化；图12) 病理图示畸胎瘤外肠管结构（HE×200）

3 讨 论

3.1 病因及临床表现 消化道重复畸形是指附着于消化道一侧球形或管状结构，可发生于从口底到肛门任何部位，小肠重复畸形较常见（占50%左右），尤多见回肠[1]，通常好发于肠系膜侧，具有正常消化道相应部位的粘膜结构，由共同血管供血[2]。发病年龄多见于1岁以下，男性略多于女性，成人极少[3]。目前消化道重复畸形发病原因不完全明确，其中脊索与原肠分离异常学说受到多学者支持，认为胚胎第3周形成脊索过程，内外胚层粘连，神经管与原肠分离障碍，原肠受索带牵拉形成憩室状突起，突起不断演变形成的肠管状重复畸形，但现有学说都不能完全解释其病因，可能为不同部位与形态的畸形由不同病因或多种病因共同作用的结果。

本病临床表现多样，常以腹痛、呕吐、继发性肠套叠等就诊，术前误诊率较高。普通平片除观察脊柱有无异常，了解患儿有无肠梗阻外，其他诊断价值不大。胃肠道造影检查通过观察重复肠管蠕动及是否有造影剂进入囊腔可作出提示性诊断，但实际工作中术前诊断率较低、意义不大。随着CT三维后处理技术的改进与成熟，通过多层面重组、多方位图像旋转，观察重复肠管的走行及寻找病灶的供血动脉，有助于判断其与正常毗邻肠管供血动脉关系，了解病灶与周围正常肠管关系。

3.2 肠重复畸形的CT影像表现本组研究发现肠重复畸形多发生于婴儿期，大部分病例CT表现具有一定的特征。肠重复畸形根据病灶形态不同可分四型：（1）肠壁囊肿型，位于肠壁肌层或粘膜下，该段肠管向外突出形成圆形或卵圆形肿块，向腔内突出可引起肠套叠或肠梗阻；（2）肠外囊肿型，囊肿附于肠壁一侧与正常肠腔不相通；（3）肠外管状型，在正常肠管系膜侧平行管状肿块，一端或两端与肠管相通；（4）憩室型，呈囊袋状与肠腔相通，其中，囊肿型最为常见，约占80%。本组研究发现，囊肿型18例，占90%，管状型和憩室型各1例，分别占5%，与既往报道基本相符[2]。

囊肿型肠重复畸形CT表现为单房、境界清楚的类圆形囊性肿块影，囊内无分隔，CT值接近于水，壁多与毗邻肠管相近或更厚，厚薄均匀，边缘清晰，合并出血、感染时病灶密度可增高、边缘模糊，可见分层现象；病灶往往有占位效应，可位于肠腔内、肠壁内或肠管系膜缘，与相邻正常肠管关系密切，病变多与肠管不相通。部分病变囊壁内层密度较低，为水肿粘膜和粘液组成，囊壁外层密度较高，为完整肌层构成，成“晕轮征”样改变[4]（图1-2）。本组18例囊肿型肠重复畸形，位于回肠12例，十二指肠2例，空肠、横结肠、胃底部及膀胱各1例，其中5例囊壁可见晕轮征，2例囊壁菲薄，为囊内分泌物不断增加，张力增高所致，1例囊壁出现钙化表现，为腔内液体淤积或壁层坏死所致（图5-7），与国内相关文献报道一致[5]，1例病灶内见气-液平面，考虑病变可能与肠腔相通，术中所见与影像表现相符（图8-9）。

肠管外病变可为管状或憩室状，位于系膜缘，一端或两端与肠管相通，本组憩室状及管状肠重复畸形各1例，分别位于右侧升结肠及左侧降结肠区附近。其中1例可见造影剂进入囊腔内，且均与邻近肠管相通，CT三维重建多角度旋转观察，可见细蒂样及管状通道与邻近肠管相通（图3-4）；另1例周围可见脂肪、钙化等团块状混杂密度，冠状面重组图像示病灶呈管状与左侧降结肠伴行，内可见带状分隔（图10-12），本例患者主要症状为腹胀伴间断性腹痛，术中探查证实患者的症状由于结肠重复的部位发生扭转及压迫肠腔所致。

CT双期增强扫描对病变诊断极为重要，特别有利于囊壁菲薄、与肠管关系不密切的病例诊断。本组14例增强后与正常肠管强化时间和程度相似，囊内容物无强化，囊壁厚薄在双期增强扫描时均有不同程度强化，其中2例重复肠管合并感染，囊壁明显增厚，边缘欠清晰，增强扫描“晕轮征”显示更加清晰。增强后轴位薄层观察结合MPR，可见3例囊肿型肠重复畸形与邻近肠管具有共同的肠系膜血供。

3.3 肠重复畸形的CT鉴别诊断儿童肠重复畸形需与肠系膜囊肿、美克尔憩室、腹腔脓肿、大网膜囊肿、畸胎瘤及卵巢囊肿蒂扭转相鉴别：（1）肠系膜囊肿：囊壁一般多菲薄，形态不规则，可单房或多房，囊内可有分隔，多位于肠系膜根部，增强扫描囊壁无强化，一般CT可清晰显示，明确诊断。（2）美克尔憩室：多位于中下腹部，病灶多较小，多为圆锥形，亦可为圆柱形，据文献报道约50%～60%合并异位胃粘膜[6]，核素扫描敏感性、特异性及准确性均较高（约90%）[7，8],但若肠重复畸形管腔内含有异位胃粘膜时容易误诊，分析本组误诊病例，均因此原因误诊；另外重复畸形的囊肿多较大，与正常毗邻肠管共同血供，而美克尔憩室多有多支血供，多排螺旋CT腹腔动脉与肠系膜上动脉造影可帮助鉴别。（3）腹腔脓肿：壁厚薄不均，边缘模糊，临床感染症状明显，CT增强扫描明显强化。（4）大网膜囊肿：一般紧贴前腹壁，呈“圆饼”状，肠管受压后移位明显，而肠重复畸形周围肠管包绕。（5）囊性畸胎瘤：多好发中线区域，有较典型的三胚层结构，鉴别诊断不难，如肿块为囊性，未见脂肪及钙化时，易误诊为其它囊性病变，鉴别诊断较难，需经病理才能明确诊断[9]。（6）卵巢囊肿并蒂扭转：表现为均匀厚壁囊性肿块，壁光滑，囊腔密度均匀，边界模糊，周围脂肪密度增高，邻近肠壁可增厚、模糊，腹膜亦可增厚，可合并腹水[10，11]，结合性别及病史，多数可做出提示性诊断。

总之，儿童肠重复畸形在临床和影像表现虽缺乏明显特异性，但通过多排螺旋CT平扫及双期增强检查，结合CT三维后处理技术可较清晰的显示囊性病灶的形态特征及血供情况，明显提高肠重复畸形的术前准确诊断率。

1.施诚仁，金先庆，李仲智。小儿外科学.北京：人民卫生出版社.2009.281-284.

2.李欣，邵剑波。中华影像医学?儿科影像卷.北京：人民卫生出版社.2010.302-304.

3.Iyer CP, Mahour GH.Duplications of the alimentary tract in infants and children[J].J pediatr Surg.1995.30(9):1267-1270.

4.段正凡，李国平，王家平，等。儿童结肠重复畸形的X线和CT诊断[J].临床放射学杂志.2013.32（1）：106-108.

5.朱珍。横结肠重复囊肿并穿孔1例[J].国外医学?临床放射学分册.1999.1:42.

6.李林，邓侯富，林丽。高锝酸盐（99mTcO4-）腹部显像在Meckel’s憩室中的应用[J].中华小儿外科杂志.1999.20（3）：143.

7.马民瑞.小儿胃重复畸形的误诊分析及治疗体会[J].罕少疾病杂志，2001，8（3）：29-31.[8] 童尔昌，季海萍。小儿腹部外科学.北京：人民卫生出版社.1991.157.

9.曾鹏程，漆平，麦耀芳，等。CT及MRI在女性盆腔囊实性病变的临床应用[J].中国CT和MRI杂志.2012.10(3): 62-67.

10.段维武，易兰，兰勇。卵巢肿瘤蒂扭转的多排螺旋CT诊断价值[J].中国CT和MRI杂志.2013.11(2): 50-52.

11.吴婧，钟少卫，李晓，等.高频线阵彩色多普勒超声诊断新生儿肠重复畸形1例[J].中国中西医结合影像学杂志，2012，10（5）：476.