全胸腔镜下肺段切除32例临床分析

代祖建，叶建刚，陈树兴

福州市肺科医院(福建福州350008)

随着胸腔镜的不断发展，国内全胸腔镜下肺叶切除术得到广泛开展。我院在全胸腔镜下肺叶切除术的基础上开展了全胸腔镜下肺段切除术。笔者回顾性分析了2011年1月至2013年12月我院共实施的全胸腔镜下肺段切除32例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2011年1月至2013年12月福州市肺科医院全胸腔镜下行肺段切除患者32例，其中男性13例，女性19例，年龄25～78岁，平均49岁。术后病理确诊良性疾病22例(无法行肺楔形切除)，其中支气管扩张症10例，结核空洞4例，曲菌球3例，机化性肺炎3例，硬化性血管瘤2例。原发性非小细胞肺癌8例，包括腺癌5例、鳞癌2例、细支气管肺泡癌1例。转移癌2例，乳腺癌肺转移和直肠癌肺转移各1例。8例原发性非小细胞肺癌患者，因术前肺功能差(FEV1＜50%)，术中无法耐受肺叶切除，术前已向患者家属说明情况，家属同意行肺段切除术。

1.2 方法手术在全身麻醉双腔气管插管下进行，患者取侧卧体位，健侧单肺通气。术中作胸腔镜切口1处，位于腋中线第7肋间，长约1 cm，用于置入30°胸腔镜，腋前线第4或第5肋间作2～4 cm切口为主操作孔，肩胛下角线第8肋间作2 cm切口为副操作孔。不使用肋骨撑开器撑开切口，胸腔内所有手术操作均视电视显示器完成。术中对于肺裂发育良好的，通常先处理肺动脉，再处理肺静脉和支气管。术中肺裂发育不佳时，则按单向式全胸腔镜肺叶切除[1]的理念进行，在肺段的根部进行解剖，在一个方向上逐层推进。肺段支气管、血管、肺裂、段间组织一般使用腔镜切割吻合器，细小血管使用结扎。离断段间肺组织时，嘱麻醉师行术侧低压力低潮气量膨肺后，根据肺充气与萎陷界限来判断。对于合并慢性阻塞性肺气肿的患者，通过膨肺后无法鉴别界限的，适当解剖肺静脉通过肺静脉属支走向协助定位。对于原发性非小细胞肺癌患者，加行系统肺门纵隔淋巴结清扫。手术操作完成后常规留置胸腔引流管上下各一根。手术切除肺段的位置和数量见表1。

表1 手术切除肺段的位置和数量

麻醉复苏后即拔除支气管插管，转入术后重症监护病房继续治疗。术后第1 d复查床边胸片，提示肺复张良好，无明显气胸、积液者，先拔除胸引流管下管，待当日胸腔引流量少于50 mL，先拔除胸引流管上管。术后鼓励患者尽早下床活动。一般情况良好，实验室检查无异常，予出院。门诊随访，根据不同的疾病予相应的后续治疗。

2 结果

全组患者手术均顺利完成，无中转开胸，无中转肺叶切除。手术时间100～260min，平均137min，术中出血量20～220mL，平均115mL，术后胸腔引流时间 1～5 d，平均 2.7 d，术后住院时间 4～10 d，平均7.3d。8例原发性非小细胞肺癌患者经术后病理TNM分期，均为IA期(T1N0M0)。

5例患者术后出现心律失常，经内科抗心律失常保守治疗后治愈。无呼吸功能衰竭、肺栓塞、心功能衰竭等严重并发症，围手期无病例死亡。

3 讨论

肺段切除是指分别单独游离处理相应的支气管、肺段动静脉，进而切除1个或1个以上的肺段组织[2]。肺段切除较肺叶切除能保留更多的肺组织，因此对于肺部良性病变和转移性肿瘤而言，在肺楔形切除无法完整切除病灶而肺段切除可行时，肺段切除成为首选[3]。全胸腔镜下肺段切除的概念[4]为完全胸腔镜下彻底解剖切除叶下结构，肺段动静脉、肺段支气管分别单独结扎切断，不使用开胸切口和切口牵开器。全胸腔镜下肺叶切除术的成熟为全胸镜下肺段切除提供了丰富的临床手术经验。我们在熟练掌握全胸腔镜下肺叶切除的基础上，逐步尝试开展了各类疾病的全胸腔下肺段切除术。

在临床手术中发现，对于转移瘤为孤立的结节并且局限于某一肺段、肺部良性病变局限于肺段且无法行肺楔形切除的病例，在全胸腔下行肺段切除术，能最大限度地切除病灶，同时比肺叶切除更多地保留了肺组织，更大限度地保留了肺功能。全胸腔镜下肺段切除的难点在于肺段界限的明确，我们在术中主要是通过膨肺后肺充气与萎陷界限来判断，术中可用缝线来做为标记。对于合并慢性阻塞性肺气肿的患者，通过膨肺后无法鉴别界限的，适当解剖肺静脉，通过肺静脉属支走向协助定位。对于肺部良性病变的病例，只要能将病灶完全切除就达到手术目的，而对于转移瘤及原发性肺癌患者则要求切除边缘宽度≥2 cm，必要时可切除相邻肺段的部分肺组织。全胸腔镜下肺段切除治疗支气管扩张症和肺结核空洞伴有肺门部淋巴结肿大的患者，因长期反复炎症，肺门部的组织结构粘连紧密，层次紊乱，胸腔镜下解剖分离时要细致，一旦出现镜下不可控制的出血，则应立即中转开胸手术。全胸腔镜下肺段切除治疗早期原发性非小细胞肺癌，我们目前仅限于肺功能差，预计无法耐受肺叶切除的病例，本研究中所有原发性非小细胞肺癌病例手术过程顺利，术后恢复顺利，未出现呼吸功能衰竭等严重并发症。近年来相关的研究发现胸腔镜下解剖性肺段切除用于治疗I期原发性非小细胞肺癌，尤其当肿瘤直径≤2cm，与肺叶切除有相似的远期疗效，5年生存率可达90%左右[5－7]。我们将在今后的临床工作中选择性开展I期原发性非小细胞肺癌病例全胸腔镜下肺段切除。

本研究结果显示全胸腔镜下肺段切除是安全可行的，对于局限于肺段无法行肺楔形切除的良性病变和孤立的肺转移瘤是首选的手术方式。对于原发性非小细胞肺癌的治疗，有待今后进一步研究观察。

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