胸腔内置管引流术加局部化疗治疗恶性胸腔积液

刘双林

（河口县人民医院内二科 云南 河口 661300）

随着近年来肿瘤病人的增多，各种晚期肿瘤的并发症也随之增加，而胸腔积液是晚期肺部恶性肿瘤患者常见的并发症，其特点为：其胸水生长迅速，常因大量胸腔积液压迫引起严重呼吸困难，直接影响患者的心肺功能及生活质量，给晚期肺癌症患者带来极大的痛苦，甚至导致死亡。因此如何控制患者的胸腔积液，改善压迫症状，提高或改善病人的生活质量及延长病人寿命，成为了临床医生的一个难题。本文应用胸腔内置管引流术＋局部化疗治疗恶性胸腔积液，简单方便，创伤小，副作用小，能较快改善压迫症状，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例的选择：对象为河口县人民医院自2006年8月至2013年12月收治的30例肺癌并胸腔积液患者。其中，男性24例，女性6例，年龄在35-70岁之间，平均年龄为55岁。所有患者均为晚期肺癌并发胸腔积液。

1.2 临床表现：恶性胸腔积液的症状与胸水的量和产生的速度有关系，少量积液患者可无症状，缓慢增长的中等量胸腔积液患者常在活动后有呼吸困难较轻，胸闷、气促等症状，大量胸腔积液病人有明显的咳嗽、咯血痰、胸闷、胸痛、气促及呼吸困难，端坐呼吸、发绀等症状。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。典型的胸腔积液体征，患侧肋间隙饱满，语颤减弱或消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失。气管和纵膈向健侧移位。

1.3 诊断：胸部正侧位X片，CT，超声波及胸腔穿刺是目前诊断胸腔积液最常用的方法。后前位胸片能检出大于150ml的胸腔积液，CT科检出少量胸水，胸水引流后CT可观察胸膜及纵膈病变。超声能检出100ml左右胸水。

恶性胸腔积液常呈血性，多为渗出性，胸腔积液应作生化、常规、细胞学检查。比重＞1.018，白细胞数500～2500／mm3，蛋白定量＞30g／L，胸水蛋白与血清蛋白之比＞0.5，大多数胸水的葡萄糖正常，明显降低提示肿瘤的细胞多，PH值＜7.3。各种肿瘤细胞学的阳性率不同，肺癌、乳腺癌约50～60%，恶性淋巴瘤较低，约15%，恶性淋巴瘤与正常淋巴细胞在光镜下难于区别且为数不少的淋巴瘤病人的胸水常与肺门，纵膈肿块所致淋巴管、血管回流受阻有关，并非胸膜受所致。多次胸膜活检可以提高阳性率。

明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液，要首先考虑本病，应以治疗原发肿瘤为主，无恶性肿瘤的患者出现胸腔积液时，应首先排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及肿瘤细胞检查，或进行胸膜活检，一般均能确诊。

1.4 方法：征得患者同意，给以患者行胸腔闭式引流，让患者取背对椅坐位（见下图），选择肩胛下角线与第8、9肋间隙交点作为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾并固定，常规用0.2%利多卡因作局部麻醉，用穿刺针于穿刺点垂直进针进入胸腔后回抽出胸水，通过穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，用小刀划开皮肤约0.3cm，用扩张器扩开皮下组织，拔出扩张器，放入中心静脉导管并固定，铺上纱布，用胶布固定，并接上引流管。控制好引流速度，过快可能导致纵膈摆动和复张后肺水肿，过慢纤维素易阻塞引流管使引流不畅，一般首先半小时内引流800ml，然后定期放开引流管，控制在每半小时到一小时100-200ml速度引流，根据患者反应逐渐增加引流量及引流时间；经观察每日引流量小于100-200ml或者胸部X片、B超证实大部分胸腔积液引流干净后，即可经中心静脉导管注入化疗药物（化疗药物有丝裂霉素、顺铂、羟基喜树碱、博莱霉素、阿霉素等）常用0.9%生理盐水40ml＋丝裂霉素20mg＋地塞米松20mg胸腔注入，夹管24小时，让患者平卧反复翻身，让化疗药物与胸膜充分接触，间隔3-5天后，用0.9%生理盐水40ml＋顺铂60-100mg胸腔注入，每周1-2次，连续1-3次，至每日引流量小于100ml和查胸部X片、B超检查证实胸腔积液全部吸收或基本吸收后即可以拔出中心静脉导管。胸腔内药物注入能控制恶性胸腔积液增长的主要作用机制认为是产生化学性胸膜炎，使胸膜粘连，胸膜腔闭塞导致胸水产生减少。中心静脉置管引流胸腔积液操作过程中应密切观察病人，如发生头晕、面色苍白、心悸、胸闷、出汗或者剧烈咳嗽时立即关闭引流管，让病人平卧休息，吸氧，可以给非那根25mg肌注；在引流过程中可能出现引流不畅、阻塞，但是可以用生理盐水反复加压冲洗，若不通畅，可以应用导丝复通。对化疗药物可能引起的不同系统的毒副反应应予对症处理。

2 结果

收集了河口县人民医院自2006年8月至2013年12月肺癌并胸腔积液30例患者为治疗组，同时选择2002年10月至2013年10月恶性胸腔积液患者为对照组，两组患者进行回顾，历史性对照分析研究：

2.1 对照：对照组30例采用常规胸穿反复抽取胸腔积液后注入抗癌药，治疗组采用中心静脉导管置入胸腔引流癌性胸腔积液，并经导管注入化疗药物，针对两组患者的疗程、疗效、并发症、和存活时间进行对照观察，并记录下对比结果。

2.2 结果，（见表1）。

表1 两组患者治疗并发症及存活时间对比结果

3 结论

恶性胸腔积液常标志肿瘤已经进入晚期，治疗难度大，总的预后差。恶性胸腔积液能否得到控制与胸膜能否粘连和肺能否复张相关，生存时间与原发病相关，不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。可以采用全身治疗或者局部化疗，对于化疗敏感的肿瘤（如乳腺癌、恶性淋巴瘤、小细胞癌）如果只使用全身化疗 ，一部分病人的胸水有可能得到控制。但是对大量胸腔积液产生严重并发症或胸腔积液不断增多者应先解除压迫症状，同时可进行胸膜腔内治疗。对预后不良的恶性胸腔积液病人，多数在数月内死于原发肿瘤，针对胸腔积液进行治疗可减轻或消除症状，提高或改善病人的生活质量及延长病人寿命。

中大量恶性胸腔积液按常规胸穿反复抽取胸腔积液后注入抗癌药，疗程长，并且胸腔积液难以抽尽，易引起积液在短期内复发或造成胸腔包裹性积液，使治疗不彻底，效果较差。本文经过多年临床实践采用中心静脉导管置入胸腔引流癌性胸腔积液，并经导管注入化疗药物，简单方便，创伤小，副作用小，能较快改善压迫症状，疗效较好。

［1］ 陈灏珠主编.实用内科学（第12版）［M］.人民卫生出版社，2005年

［2］ 蔡柏蔷.胸腔积液形成机制［J］.中华内科杂志，1999，38（12）

［3］ 张敦华主编.实用胸膜疾病学［M］.上海医科大学出版社，1997年

［4］ 刘媛媛.胸腔置管引流加腔内局部化疗治疗恶性胸腔积液的护理体会［J］.山西医药杂志：上半月，2010年 第12期

［5］ 谢美云，金兰花，潘素素，高翠荣.胸腔内置管引流术在恶性胸腔积液治疗中的应用［J］.临床肺科杂志，2007年12卷11期

［6］ 范小红，韩宝惠.恶性胸腔积液的治疗［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005年第3期