重症肺病的临床诊疗分析

张 平

（红河州蒙自市第一人民医院 云南 蒙自 661199）

近年来，人口老龄化社会进程加剧，显著增加了重症肺病的患病比例，是呼吸系统常见危急重症之一，若未采取有效措施及时救治，极易引发死亡［1-2］。有创机械通气为有效治疗手段，但此方法因具侵袭性，会造成呼吸机依赖致撤机困难，气压伤，呼吸机相关肺炎，使患者住院时间延长，治疗费用增加，有创无创序贯机械通气治疗为本病开辟了新的途径［3］。现就重症肺病诊断及治疗特点论著如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次共选择研究对象100例，男69例，女21例，年龄63-84岁，平均（65.7±7.8）岁，均与慢性阻塞性肺病（COPD）诊断标准符合，为COPD严重支气管肺部感染、急性发作造成肺性脑病和重症Ⅱ型呼吸衰竭，X线胸片示支气管肺部明显感染征，并符合下列指标至少一项：痰色变黄或脓性，痰量增加；体温升高；动脉血氧分压（PaO2）≤50mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≥80mmHg；中性粒细胞＞80%或外周血白细胞（WB7C）＞10×109／L。有明显意识模糊、嗜睡等神志改变。

1.2 临床表现：临床首发症状通常为慢性咳嗽，初起晨起重，呈间歇性，后早晚及整日均有咳嗽，夜间并不明显，通常有少量黏液性痰，有感染合并时痰量增多，痰呈脓性。

1.3 诊断：依据患者病史、危险因素接触史、临床表现，并结合胸部X线片检查、CT检查、肺功能检查、动脉血气分析、实验室检查对本病确诊。

1.4 PIC窗判断标准：痰色转白或变浅，痰量较前明显减少，黏度降低并＜Ⅱ度；支气管肺部感染X线胸片示较前明显吸收；同时至少伴下列指征中1项：外周血WBC计数≤10×109／L，体温较前下降并＜38℃。

1.5 方法：依据通气情况，两组患者均可取化痰药物、解痉平喘药物、抗生素、糖皮质激素治疗，并应用SIMV＋PSV模式，行气管插管有创机械通气，依据血气分析结果、通气状况、患者耐受情况对PSV水平、吸入气氧浓度（FiO2）、呼吸频率、潮气量（VT）进行调整，依据通气功能好转和病变及通气功能好转情况，降低PSV水平和SIMV频率。出窗后，随机将患者按观察组和对照组各50例划分，对照组仍继续行有创通气治疗，观察组应用序贯方案。

1.5.1 观察组：对肺部控制窗评估，出现后气管插管立即拔除，改行BiPAP通气。对患者耐受情况、血气分析结果、通气状况进行观察，呼吸频率调整＜28次／分，控制吸气潮气量约8ml／kg，动脉血氧化碳分压在拔管前水平或45-60mmHg，指脉氧饱和度（SpO2）＞90%。通气时间依据肺功能低下程度、患者病情而定，通气时间每次＞2h，通常为8-20h，间

歇应用，病情好转，无创机械通气时间渐缩重大事故，吸气压力水平降低，至机械通气时间每天＜2h，吸气压力水平＜10cmH2O，无创通气停用。期间行气道湿化及药物雾化吸入，以利痰液排出。

1.5.2 对照组：本组选取病例在出现肺部感染窗后，有创机械通气呼吸支持继续进行，应用脱机压力支持（PS）模式脱机，吸气压力支持水平逐渐减低，于8cmH2O以下，指脉氧饱和度（SpO2）维持＞90%。动脉血氧化碳分压（PCO2）恢复至拔管前水平或为45-60mmHg，行4h维持，确认患者自主咳嗽能力恢复后，声门下间隙潴留物充分清除基础上可将管道拔除。

1.6 指标观察：对患者插管前血气分析结果、一般情况进行记录，并记录机械通气时间、VAP情况，住院时间。

1.7 统计学分析：统计学软件采用SPSS13.0版，组间计量数据采用表示，计量资料行t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组有创通气、总机械通气、住院时间均少于对照组，VAP率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

研究显示，轻度、中度COPD呼吸衰竭采用BiPAP纠正效果满意，但对咳嗽无力、呼吸道分泌物多或合并肺性脑病者，虽呼吸肌疲劳可解除，但因中枢驱动热或气道不畅，患者对无创通气不能较好配合，强制应用易使病情加重［4-5］。重症患者需先行人工气道建立，实施有创机械通气，对低氧血症及二氧化碳潴留纠正，可充分畅通气道、引流痰液，但随着通气时间延长，极易诱发VAP发生，造成撤机困难［6］。

表1 两组拔管后相关指标比较，d）

表1 两组拔管后相关指标比较，d）

注：＊与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

有创通气时间 总机械通气时间 住院时间观察组 50 4.8±2.2＊ 10.5±2.5＊ 15.4±2.8组别 n＊对照组50 11.4±6.7 15.6±3.5 24.5±4.2

表2 两组拔管后相关指标比较［n（%）］

结合本次研究显示，观察组有创通气、总机械通气时间均少于对照组，差异有统计学意义，进而使延长有创通气时间引发的各种并发症减少，病死率降低［7-8］。本组VAP患病率呈较低水平，其原因可能为实施无创机械通气治疗，可使重症肺病患者低氧血症及高碳酸血症引发的呼吸肌疲劳较好解除，增强气道自洁能力，如咳嗽等；应用无创机械通气，无需行人工气道建立，可保持声门关闭，呛咳等气道自我保护能力保留，避免细菌在声门下或口咽部寄居，患者可经口进食，防止流质在鼻饲时反流引发误吸［9-10］。

综上，重症肺病采用有创序贯通气治疗，可引流痰液，短期内改善通气，进而使气管插管拔除，改用BiPAP，不但使有创通气时间缩短，还可使总的实施机械通气的时间缩短，减少住院日，对呼吸机依赖有预防作用，可有效改善预后。

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