多囊卵巢综合征患者降调节后冻融胚胎移植周期的临床结局观察

解迪，陈枝岚，周蓉，庹平，陈矾，谢守珍

（广州军区武汉总医院生殖医学中心，武汉市 430070）

随着辅助生殖技术的发展，选择更安全、更有效的手段使不孕不育夫妇获得妊娠，是辅助生殖技术的必然趋势。多囊卵巢综合征（PCOS）患者在促排卵过程中常因卵巢高反应通过全胚胎冷冻来避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。在后续冻融胚胎移植（frozen／thawed embryo transfer，FET）中，选择合适的内膜准备方案是决定临床结局的重要因素。常用的内膜准备方法有自然周期、激素替代周期和促排卵周期［1］。

PCOS患者因为无规则性排卵，多采用更方便的激素替代（hormone replacement therapy，HRT）周期准备内膜，郭慧等［2］认为在HRT 之前加用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）能使植入的胚胎和内膜更加同步，有利于胚胎着床。本文比较了139例常规HRT 后FET 周期未妊娠尚有冷冻胚胎的PCOS患者，再次移植时使用或未使用GnRH-a降调节准备内膜的临床效果，以探讨PCOS患者使用GnRH-a降调节方案在FET 内膜准备中是否具有优越性。

资料和方法

一、研究对象

2012年1 月至2013年12 月在我院生殖医学中心行FET 助孕治疗失败且尚有冷冻胚胎的PCOS患者共139例，再次移植时随机分为两组，A 组88例常规HRT 准备内膜，B 组51 例降调节联合HRT 准备内膜。纳入标准：按照2003年鹿特丹标准诊断的PCOS 患者，年龄≤35 岁，体重指数（BMI）≤30，新鲜胚胎均未移植，第一次FET 移植失败时均采用常规HRT 准备内膜。排除标准：子宫内膜厚度反复＜7mm，核型异常，子宫内膜息肉未行清宫者，合并子宫内膜异位症、输卵管积水、卵巢囊肿、子宫肌瘤等器质性疾病的患者。

二、研究方法

1.胚胎分级及解冻：患者均采用黄体中期短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，0.1mg／支，博福-益普生，法国）长方案进行促排卵，根据男方因素选择体外受精或卵胞浆内单精子注射（IVF／ICSI）授精，取卵后72h观察胚胎情况，根据胚胎形态，将其分为4 个级别：I级：卵裂球大小均匀，形状规则，透明带完整，碎片≤5%卵裂球面积；II级：卵裂球大小略不均，形状略不规则，碎片5%～20%；III级：卵裂球大小明显不均，可有明显的形态不规则，碎片21%～50%；IV 级：卵裂球大小严重不均，碎片＞51%。将卵裂球细胞数≥7的I、II级胚胎定义为优质胚胎。

选择正常受精、卵裂球细胞数在4～8之间，胚胎分级为I～II级的胚胎进行玻璃化冷冻。胚胎解冻采用玻璃化解冻，冷冻、解冻均采用日本加藤公司玻璃化冷冻、解冻试剂盒（Kitazato，日本），解冻后在体外培养2h，选择解冻后存活的卵裂球细胞数≥50%总卵裂球细胞数的胚胎进行移植。

2.内膜准备方案：常规雌孕激素替代法是在患者月经的第3天（排除卵巢囊肿及直径＞10mm 大卵泡）给予口服补佳乐（戊酸雌二醇，1 mg／片，拜耳，德国）2mg／d×4d，4mg／d×4d，6mg／d×4d，在月经第14 天时阴道B 超监测子宫内膜，如子宫内膜厚度＞7mm 时转化内膜，给予肌注黄体酮（P，20mg／支，广州白云山）20 mg×1d，40 mg×1d，60mg×1d，同时口服达芙通（地屈孕酮，10mg／片，苏威制药，荷兰）20mg／d×3d，3d后行FET。如月经第14 天子宫内膜厚度＜7 mm，加用补佳乐8mg／d至内膜＞7mm 时转化内膜。

GnRH-a降调节是在患者月经第3天给予贝依（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75mg／支，丽珠制药），注射后28d复查血性激素及阴道B超，若达到降调节标准，即雌二醇（E2）＜50pg／mL（183pmol／L），卵泡刺激素（FSH）＜5 U／L，黄体生成素（LH）＜5U／L，卵泡直径＜10 mm，子宫内膜厚度＜5 mm时，采用常规雌孕激素替代准备内膜，具体同上。所有周期移植胚胎数按卫生部规定均≤3个。

3.确定妊娠：移植后给予肌注黄体酮60mg／d，口服补佳乐6～8mg／d、达芙通20 mg／d的黄体支持，14 d 后查血人绒毛膜促性腺激素（HCG），小于10U／L为未妊娠，移植后28d阴道超声检查，有孕囊者诊断为临床妊娠。

三、统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析，所有数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t进行检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

两组患者间年龄、不育年限、基础性激素、BMI比较无统计学差异（P＞0.05），但HRT 组（A 组）的激素替代日FSH、LH、E2为（4.45±2.46）U／L，（4.35±4.72）U／L，（140.53±59.89）pmol／L；GnRH-a＋HRT 组（B组）的激素替代日FSH、LH、E2为（2.77±0.85）U／L，（1.50±0.63）U／L，（44.83±21.83）pmol／L，两组间差异均有统计学意义（P＜0.001），详见表1。

二、临床结局

两组间黄体酮转化日内膜厚度、移植胚胎数、优胚率、异位妊娠率、多胎率、早期流产率无统计学差异（P＞0.05），但HRT 组和GnRH-a＋HRT 组的临床妊娠率分别为34.1%和52.9%；HRT 组和GnRH-a＋HRT 组种植率分别 为23.2% 和35.9%，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 两组间一般情况比较（±s）

表1 两组间一般情况比较（±s）

注：与A 组比较，＊P＜0.001；A 组：HRT 组，B组：GnRH-a＋HRT 组

组 别 例数 女方年龄（岁）男方年龄（岁）不育年限（年）BMI（kg／m2）基础FSH（U／L）基础LH（U／L）9 8.4±4.9 B组 51 27.9±3.4 31.8±6.2 3.2±2.0 22.3±3.5 6.8±2.1 8.0±4.9组 别 例数 基础E2（pmol／L）A 组 88 28.2±3.9 31.3±5.9 3.1±2.1 22.3±3.5 6.7±1.基础T（nmol／L）基础PRL（mU／L）HRT 日FSH（U／L）HRT 日LH（U／L）HRT 日E2（pmol／L）A 组 88 133.89±59.47 1.24±0.60 305.72±88.81 4.45±2.46 4.35±4.72 140.53±59.89 B组 51 137.48±60.54 1.20±0.62 321.02±93.20 2.77±0.85＊ 1.50±0.63＊ 44.83±21.83＊

表2 两组间临床结果比较［n（%）］

讨 论

PCOS患者因为卵巢高反应，全胚胎冷冻是预防中重度OHSS的一种有效措施。贺玲等［3］认为PCOS患者采用新鲜胚胎移植与全胚胎冷冻后适时移植均能获得相似的妊娠结局，故全胚冷冻对IVF结局无不良影响。国外一项Meta分析显示，FET比新鲜胚胎移植周期更有利于胚胎和子宫内膜的同步，更有利于胚胎着床［4］。国内李脉等［5］也认为，在不适宜行鲜胚移植时，全胚冷冻后的FET 是很好的选择。对于玻璃化冻融胚胎保存时间对胚胎复苏结局是否存在影响，赵庆红等［6］研究认为，胚胎冷冻保存时间对胚胎的质量及FET 结局无显著影响，在其研究中，冷冻最长时限为19个月。该学者的另一项研究［7］中，认为患者的年龄和解冻后胚胎质量对冻融胚胎移植周期的成功率起主要作用。本研究中，HRT 组年龄、优质胚胎率、复苏率分别为28.2岁、60.1%、89.8%，GnRH-a＋HRT 组 相 对 应 为27.9岁、60.3%、90.4%，两组间无显著差异，可排除患者因年龄及解冻后胚胎质量改变对妊娠率的影响。

PCOS患者由于不能自发排卵，其内膜准备方案一般采用激素替代或诱导排卵方案。张娟辉等［8］认为PCOS患者再次冻融胚胎移植时，应用来曲唑促排卵准备内膜可提高成功率。但郭丽娜等［9］认为，激素替代周期与人绝经期促性腺激素、来曲唑促排卵周期的子宫内膜厚度、临床妊娠率、早期流产率、活产率等无显著性差异。国外学者Micah等［10］认为，常规的激素替代治疗就可以得到较好的妊娠率，在HRT 之前加用GnRH-a可以使内膜与胚胎更同步，可以得到更高的妊娠率。Tarek 等［11］则认为，月经规则的患者加用GnRH-a不能使妊娠率提高。国内郭慧等［2］认为，对于PCOS患者，在黄体期应用GnRH-a＋HRT 准备内膜，其临床妊娠率、种植率显著高于常规HRT 组。与本研究结果一致。

PCOS患者的血清FSH／LH 水平多呈倒置状态，高LH 激活腺苷酸环化酶和磷酸酶C 信号通路，使得子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞提前增殖转化，子宫内膜提前发生蜕膜化，使子宫内膜容受性下降［12］。在本研究中，在HRT 前加用GnRH-a使患者达到垂体降调水平，LH、E2水平显著低于HRT 组，可以改善PCOS患者高LH 对内膜容受性的损害，临床妊娠率明显高于非降调组，且由于降调节，可减少由于患者提前排卵导致的周期取消率。

PCOS是常见的生殖内分泌代谢紊乱综合征，其病理生理学变化非常广泛，PCOS患者子宫内膜白血病抑制因子、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶、整合素αv、β3 等相关因子明显下调［13］，而胚胎的植入过程包括定位、粘附、侵入三步骤，使胚胎完成穿透子宫上皮、子宫间质、被子宫上皮完全覆盖、最终达到互相识别与融合。在植入过程中，需要上述因子使子宫内膜识别认同胚胎、胚胎诱导内膜发生蜕膜化，随后促炎和抑炎因子TH1／TH2类细胞因子向TH2方向倾斜，从而保护胚胎免受母体免疫排斥使妊娠得以维持。PCOS患者因上述细胞因子的下调，临床上表现为低妊娠率、高早期流产率。研究［13］证实，GnRH-a增加子宫内膜胞饮突的数量，提升整合素αv、β3 的表达，从而增加子宫内膜容受性。本研究中，GnRH-a＋HRT 组的临床妊娠率和胚胎种植率均显著高于HRT 组，说明GnRH-a可增加子宫内膜容受性；此外，GnRH-a可降低白细胞介素-1 和肿瘤坏死因子的浓度，减少细胞因子毒性作用而改善盆腔内环境，有利于胚胎着床［14］。程婷婷等［15］认为，对于临床上开腹／腹腔镜下输卵管手术、子宫内膜异位灶的清除术、卵巢的打孔术等造成盆腔结构的改变，干扰卵巢分泌激素、排卵功能，影响卵子的发育、成熟、受精，甚至累及子宫内膜，在FET 中GnRH-a可改善此类患者的临床妊娠率。

综上所述，PCOS 是以排卵障碍、高雄激素血症、胰岛素抵抗为特征的症候群，在FET 的内膜准备方案中，降调节联合激素替代方案具有临床操作简便，取消周期率低，高妊娠率、高种植率等优点，可作为有效、便捷的FET 内膜准备方案，但由于长效GnRH-a价格昂贵，临床推广仍需要大样本量、前瞻性的深入研究。

［1］ 康艳，匡延平.冻融胚胎移植周期内膜准备方案的进展［J］.生殖与避孕，2012，32：478-481.

［2］ 郭慧，龚斐，罗克丽，等.两种雌孕激素替代法内膜准备对多囊卵巢综合征冷冻胚胎移植临床效果的比较［J］.中国现代医学杂志，2013，23：74-77.

［3］ 贺玲，陈雷宁，谭洪川，等.全胚冷冻在多囊卵巢综合征／多囊样卵巢患者体外受精-胚胎移植中的临床价值［J］.广东医学，2012，33：465-468.

［4］ Matheus R，Karinna L，Sandra S，et al.Fresh embryo transfer versus frozen embryo transfer in in vitro fertilization cycles：a systematic review and meta-analysis［J］.Fertil Steril，2013，99：156-162.

［5］ 李脉，周黎明，孙亦婷，等.全胚冷冻后冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植的临床结局比较［J］.生殖医学杂志，2013，22：500-504.

［6］ 赵庆红，杨菁，尹太郎，等.玻璃化冻融胚胎保存时间对胚胎复苏结局的影响［J］.生殖医学杂志，2011，20：257-260.

［7］ 赵庆红，杨菁，尹太郎，等.玻璃化冻融胚胎移植323个周期临床分析［J］.生殖医学杂志，2010，19：486-489.

［8］ 张娟辉，孔欣，侯哲，等.多囊卵巢综合征患者再次冻融胚胎移植内膜准备方案策略［J］.中国妇幼保健，2013，28：1475-1477.

［9］ 郭丽娜，吕翠婷，乜照燕.多囊卵巢综合征患者冻融胚胎移植3种内膜准备方案的临床结局比较［J］.实用妇产科杂志，2010，26：538-541.

［10］ Micah J，Hill DO，Kathleen A，et al.A GnRH agonist and exogenous hormone stimulation protocol has a higher livebirth rate than a natural endogenous hormone protocol for frozen-thawed blastocyst-stage embryo transfer cycles：an analysis of 1 391cycles［J］.Fertil Steril，2010，93：416-422.

［11］ Tarek A，Luciano G，Helen R，et al.Cryopreserved-thawed embryo transfer in natural or down-regulated hormonally controlled cycles：a retrospective study［J］.Fertil Steril，2006，85：603-609.

［12］ Griesinger G，Weig M，Schroer A，et al.Mid-cycle serum levels of endogenous LH are not associated with the likelihood of pregnancy in artificial frozen-thawed embryo transfer cycles without pituitary suppression［J］. Hum Reprod，2007，22：2589-2593.［13］ Neukomm C，Mueller MD.New insights into the pathophysiology of endometriosis［J］.Gynakol Geburtshilfliche Rundsch，2007，47：113.

［14］ Becchetti A.Integrins and ion channels in cell migration：implication for neuronal development，wound healing and metastatic spread［J］.Adv Exp Med Biol，2010，674：107.

［15］ 程婷婷，孙荧璞，苏迎春，等.降调节联合人工周期方案在冻融胚 胎 移 植 周 期 中 的 应 用［J］.生 殖 与 避 孕，2013，33：167-171.