不同授精方式的选择性单囊胚移植的妊娠结局分析

薛侠，张四林，施文浩，赵皖秋，周寒鹰，王敏，师娟子＊，孙宏志

（1.陕西省妇幼保健院生殖中心，西安 710003；2.西安交通大学医学院病理学与病理生理学，西安 710003）

辅助生殖技术中，目前大家普遍认为囊胚培养后选择性的单囊胚移植比第3天卵裂期胚胎移植有更高的妊娠率，而且可以降低双胎率。但关于不同的授精方式对囊胚培养的影响和囊胚移植的结局影响尚未明确。因此，本文回顾性分析2012年4月至2013年10月在本中心助孕的第1周期D5新鲜移植单囊胚的体外受精／卵胞浆内单精子注射（IVF／ICSI）患者，比较IVF和ICSI两种授精方式对单囊胚移植的结局影响。

一、资料与方法

1.研究对象：2012年4月至2013年10月在陕西省妇幼保健院生殖中心行常规IVF／ICSI-ET 的患者。IVF单囊胚移植组288个周期，ICSI单囊胚移植组85 个周期，患者年龄＜40 岁，D3 优质胚胎≥4个，子宫内膜正常，自愿选择囊胚培养。D5根据胚胎质量，有优质囊胚的选择性地单囊胚移植，无优质囊胚的不入组，剩余胚胎冷冻保存。患者双方签署知情同意书。

2.控制性超促排卵（COH）：从黄体中期开始给予短效曲普瑞林（博福-益普生，法国）降调节，0.1mg／d，14d后，测定血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH），当达到降调标准（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜110pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，当3 个以上卵泡直径≥18mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，丽珠医药）5 000～10 000U，注射后36h左右取卵。

3.精液处理及授精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵当日使用手淫法留取精液，常规IVF 精液处理，采用密度梯度离心与上游法相结合的分离方法，密度梯度离心液采用Pureception 40%及80%（In Vitro，瑞典），洗涤液和上游液均为含10%人血清白蛋白（HSA）的受精液G-IVF（Vitrolife，瑞典）。采用大体授精法，四孔板每孔加入预平衡好的G-IVF（含10% HSA）0.6ml，每个孔上盖油，HCG后39～40h按照（35 000～40 000）∶1的比例加入精子和卵母细胞，每孔2～3枚卵母细胞，精卵共同孵育，5h 后将卵母细胞转移至G-IVF（含10%HSA）中脱颗粒。

4.囊胚培养及囊胚移植：授精16～18h后观察受精情况，以出现雌雄原核（2PN）或两极体为受精标志，胚胎培养采用Vitrolife G-5系列序贯培养基培养（Vitrolife，瑞典）。按Peter卵裂期胚胎评分系统［1］评估D3胚胎质量，Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级胚胎为可用胚胎；Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。D3有4个以上的优质胚胎就继续培养，将胚胎转移至预先平衡好的囊胚培养液微滴中培养至D5～D7，观察胚胎发育情况并记录。按Gardner 分级对囊胚评分［2］。有优质囊胚的选择性地行单囊胚移植。

5.妊娠判断：生化妊娠为胚胎移植后2 周尿HCG（＋），临 床 妊 娠 为 孕5 周B 超 见 孕 囊 及胎心。

6.统计学分析：采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，若有一个格子的理论频数小于5则用Fish 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般情况比较：两组间年龄、获卵数、内膜厚度、不育年限、Gn总量以及Gn天数的差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.两组妊娠结局比较：IVF 组的囊胚形成率高于ICSI组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间的受精率、优质胚胎率、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率及异位妊娠率相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组 别 周期数 平均年龄（岁） 获卵数（个） 内膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn总量（支） Gn天数（d）0±3.26 28.83±7.41 10.39±1.86 ICSI 85 28.41±3.67 16.14±4.04 11.74±1.94 3.9 IVF 288 29.11±3.64 14.89±4.41 11.32±2.19 3.7 2±2.20 27.85±7.43 10.06±1.51

表2 两组妊娠结局比较［n（%）］

三、讨论

安全性是目前辅助生殖技术中普遍关心的问题，如何降低多胎率问题是近年来研究的热点之一。有研究报道，随着胚胎体外培养环境的优化以及培养体系的不断完善，胚胎培养至囊胚并行囊胚移植，可明显提高胚胎种植率，同时显著降低多胎率［3-4］。因此，随着囊胚培养技术的发展，选择性的单囊胚移植将成为胚胎移植的趋势［5］。Chai等［6］研究单囊胚在不降低妊娠率的情况下可以明显降低多胎率。张波等［7］也有研究报道单囊胚和双裂期胚胎的移植报道。这也和我们一篇待发的单囊胚移植的研究结果一致。

辅助生殖技术的目的是提高临床妊娠率，出生一个健康的后代。有研究报道囊胚培养及囊胚移植可以提高妊娠率。但目前仅有研究患者的获卵数、受精数和D3优胚数和患者年龄等对囊胚的形成有影响［8］，但未见授精方式对选择性的单囊胚移植的结局分析的相关报道。

本研究结果显示：IVF组与ICSI组的超排卵情况、临床妊娠率、种植率、流产率、异位妊娠率均没有显著性差异。而IVF组的囊胚形成率为62.24%，高于ICSI组（56.14%），差异有统计学意义（P＜0.05）。可能是因为进行ICSI的授精方式的精子基本上为重度少弱畸精子或附睾／睾丸精子，这些精子本身存在问题，也许影响了囊胚的形成。Shoukir等［9］将IVF和ICSI移植后获得的剩余胚胎进行培养，结果表明IVF组的囊胚形成率（47.3%）显著高于ICSI组（26.8%）。与本研究结果一致。本文结果提示不管是哪种授精方式，也许只影响囊胚的形成率，对妊娠率等没有影响。而且只要囊胚质量好，就可以行单囊胚移植。本研究结果提示行ICSI授精者，D3的优胚数应该大于等于4个或以上时再考虑囊胚培养，以防囊胚形成率低或无，可能会造成移植囊胚质量低或者取消移植。如果D3没有4个以上的优质囊胚则先行D3 卵裂期胚胎移植，剩余的胚胎再进行囊胚培养冷冻。

综上所述，在相同的囊胚培养纳入标准下，授精方式也许只影响了囊胚形成率，而不影响其临床妊娠结局。因此，在进行选择性囊胚培养的时候，也许应该根据不同的授精方式制定不同的选择性囊胚培养纳入标准，这样才能降低周期取消率和提高胚胎可利用率。

［1］ Brinsden PR.A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction［M］.New York：The Parthenon Publishing Group Inc，1999：1996.

［2］ Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome：towards a single blastocyst transfer［J］.Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

［3］ Glujovsky D，Blake D，Farquhar C，et al.Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology［J／CD］.Cochrane Database Syst Rev，2012，7：CD002118.

［4］ Papanikolaou EG，Camus M，Kolibianakis EM，et al.In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos［J］.N Engl J Med，2006，354：1139-1146.

［5］ Sills ES，Palermo GD.Human blastocyst culture in IVF：current laboratory applications in reproductive medicine practice［J］.Rom J Morphol Embryol，2010，51：441-445.

［6］ Chai J，Yeung TW，Lee VC，et al.Live birth rate，multiple pregnancy rate，and obstetric outcomes of elective single and double embryo transfers：Hong Kong experience［J］.Hong Kong Med J，2014，20：102-106.

［7］ 张波，冯贵雪，周红，等.选择性单囊胚移植与双卵裂胚移植的临床结局比较［J］.生殖医学杂志，2013.22：30-33.

［8］ Thum MY，Wells V，Abdalla H.Patient selection criteria for blastocyst culture in IVF／ICSI treatment［J］.J Assist Reprod Genet，2010，27：555-560.

［9］ Shoukir Y，Chardonnens D，Campana A，et al.Blastocyst development from supernumerary embryos after intracytoplasmic sperm injection：apaternal influence？［J］.Hum Reprod，1998，13：1632-1637.