高血压性基底节区脑出血微创软通道治疗106例分析

张金梁　刘方伶　牛宝军　等

[摘要] 目的 探讨高血压性基底节区脑出血微创软通道治疗的效果。 方法 选取2008年3月～2012年3月我院收治的106例高血压性基底节区脑出血患者，将其随机分为微创软通道治疗组（53例）和小骨窗血肿清除治疗组（53例）。观察两组的总体治疗有效率、死亡率以及3个月后的ADL分级状况。 结果 微创软通道治疗组的总体治疗有效率为92.45%，显著高于小骨窗血肿清除治疗组的71.70%（P<0.05）；微创软通道治疗组的死亡率为3.77%，显著小于小骨窗血肿清除治疗组的9.43%（P<0.05）；微创软通道治疗组3个月后的日常生活功能评定（ADL），Ⅰ级30例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，Ⅳ～Ⅴ级5例，小骨窗血肿清除治疗组的日常生活功能评定（ADL），Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，IV～V级5例。 结论 在严格掌握手术适应证的前提下，经微创钻孔治疗高血压性基底节区脑出血可有效清除颅内血肿，从而减轻脑组织水肿，操作简单、安全，可显著改善患者预后，降低致死、致残率。

[关键词]高血压性脑出血；微创治疗；软通道

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-198-04

高血压性脑出血是高血压病常见的并发症，是神经科的常见病、多发病，也是临床常见的急危重症，主要是由非外伤性脑实质内血管破裂引起[1-3]，多见于50～70岁有动脉粥样硬化基础的患者，医学临床显示，产生脑出血主要是因为小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂或者微小动脉瘤等[4]。该病急性期的病死率高达30%～40%，血肿的颅内占位效应、脑水肿和出血则会造成死亡，这也是死亡与致残的主要原因，同时还可能引起一系列的并发症。传统的内科保守治疗病死率高、并且致残率高，但脑出血采用微创治疗具有术后恢复快、并发症少以及创伤小的优点，对于治疗高血压性脑出血疗效显著，已逐渐被大多数医疗机构所接受。为了进一步对比观察脑出血患者采用微创治疗的效果，笔者特进行本次实验，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

106例脑出血患者中男65例，女41例，年龄35～86岁，中位年龄62岁；其中微创软通道治疗组（53例），小骨窗血肿清除治疗组（53例）。患者入院时的血压值为（160～260）/（100～140）mm Hg，96例患者既往有明确“高血压病”史，最高血压均达160/100mm Hg以上，高血压病史3～30年，绝大多数患者均未规律服用降压药物，其他患者否认明确高血压病史。患者的意识状态为：清醒8例，嗜睡32例，浅昏迷52例，中昏迷10例，深昏迷4例。排除脑疝形成、凝血功能障碍、脑血管畸形、颅内动脉瘤、瘤卒中等出血器官功能衰竭等手术禁忌证。

1.2 影像学资料

106例脑出血患者术前经过头颅CT扫描，其中基底节区脑出血，内囊出血84例，外囊出血22例，左侧出血53例，右侧出血53例，脑室14例，采用多田公式计算出血量，56例出血量30～60mL，60～80mL 38例，>80mL 12例。

1.3 微创手术时间

手术16例发病时间<6h，4例再出血，76例6～24h手术，再出血4例，>24h手术19例，再出血0例。

1.4 方法

微创软通道治疗组：术前行CT检查（6h后手术者均常规复查颅脑CT），均选取颞部作为穿刺点，避开重要血管及功能区，头皮常规消毒，局部浸润麻醉至骨膜，颅锥钻通颅骨及硬脑膜后，置入软通道引流管，无阻力抽吸血肿至有阻力为止，再用生理盐水等量冲洗置换（约10～15mL左右）至引流液颜色变淡，术后即刻复查颅脑CT，如无继发性出血，且引流管位置良好，注入含尿激酶4万单位的生理盐水5mL，闭管3～4h后放开，如引流管位置不良，重新调整引流管位置至满意为止。术后常规予以控制血压、降颅压、营养神经、预防感染、防治并发症、能量支持等治疗（不常规予以止血治疗，根据笔者经验，止血治疗尤其是血凝酶等强力止血剂可影响尿激酶的溶解血凝块作用，尤其是静点止血药与注入尿激酶同时进行时），每日注入上述尿激酶溶液1～2次，引流时间为3～5d，血肿基本清除时拔管。小骨窗血肿清除治疗组进行常规的小骨窗血肿清除术。

1.5 疗效判定

采用根据全国第四届脑血管病学术会议制定的关于脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分进行患者的总体治疗效果评定。标准日常生活能力（ADL）指数评定法具体如下：Ⅰ级，100分，正常；Ⅱ级，≥60分，生活基本自理；Ⅲ级，41～59分，功能障碍属于中度，生活上需要一些帮助；Ⅳ级，21～40分，重度功能障碍，部分生活已经依赖；V级，≤20分，生活完全不能自理，完全依赖。

1.6 统计学处理

数据均采用SPSS19.0软件处理，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

微创软通道治疗组的总体治疗有效率为92.45%，显著高于小骨窗血肿清除治疗组的71.70%（x2=6.6947，P<0.05），微创软通道治疗组的死亡率为3.77%，显著小于小骨窗血肿清除治疗组的9.43%（x2=12.2311，P<0.05），具体结果见表1；微创软通道治疗组3个月后的日常生活功能评定（ADL），Ⅰ级30例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，Ⅳ～Ⅴ级5例，小骨窗血肿清除治疗组的日常生活功能评定（ADL），Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例，Ⅳ～Ⅴ级5例。

3 讨论

临床上，脑出血的治疗可分为内科保守治疗与手术治疗，手术治疗有开颅手术及微创手术两种方法，开颅手术有标准骨瓣开颅及小骨窗开颅之分，微创手术又有软通道及硬通道之分。有研究证实，当出血量较少时（<30mL），内科保守治疗益处大于外科治疗，然而当患者的出血量超过60mL时或者更大时，如果采用内科保守治疗往往效果不佳，调查研究表明，如果采用内科保守治疗的死亡率高达25%～91%[5]，所以，我们要寻找一个更加安全行之有效的手术方法，目前外科手术已被认为是有效的治疗方案。

3.1 手术方法的选择

脑出血除血肿造成的原发性损伤外，还可以导致脑水肿等继发性损伤，手术治疗清除了血肿，从而也减轻了由血肿引发的脑水肿等继发性损伤。手术清除血肿的方法主要有两种：（1）开颅血肿清除术，采用这种手术较快清除血肿，直视下止血，解除压迫，但是这种手术需要患者行全身麻醉，具有创伤大，住院时间长，费用高的特点，相比其他神经外科开颅手术再出血的发生率显著增加，如果患者发生再出血，病死率可高达40%以上[6-7]。（2）微创钻孔引流术采用局部麻醉，手术时间短，损伤小，并发症少，不仅有效的节省了治疗费用，减少患者的痛苦，同时减轻周围脑组织水肿引起的继发性脑脑损害，缓解了占位效应造成的脑组织受损，降低其病死率和致残率，已成为微侵袭外科治疗脑出血的一种可靠手段，尤其对于年老体弱不能接受手术的患者，该方法具有简便、安全、有效的优点及适应性[8]。此方法的适应证：①意识障碍较轻；②未发生脑疝者；③患者家属拒绝行开颅手术者。治疗中应注意以下事项：①引流管必须置入血肿腔的中心或偏低位置；②灌注尿激酶过程中应严格遵守无菌操作，术后隔日换药，防止颅内感染；③对破入脑室、血肿量较多者同时行脑室外引流；④将血压控制在适当范围内，不可过高或过低[9]。

微创血肿清除术采用软、硬两种通道，硬通道采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，材质为金属材质，电钻能够直接锥颅置入血肿腔将血肿粉碎器碎吸；硅胶管即为软通道，调查研究显示，采用这两种方法其临床效果均相当，但软通道较硬通道有以下优点：（1）软管前端圆滑，弹性好，置管时不易损伤脑组织，尤其是不易损伤脑血管。（2）置管灵活，可方便调整方向及深度。（3）质地柔软，可随脑组织搏动而搏动，相对而言，硬通道在脑博动时会产生机械切割脑组织的可能易引发继发损伤及再出血。（4）软管内径较粗，不易堵塞，引流效果好，而硬通道内径较细，易堵塞。（5）CT扫描时无伪影[10]。

3.2 手术时间选择

手术时机的选择与术后再出血紧密相连，调查显示，在手术时间的选择上学者及文献仍然具有较大的争议，文献[9]分析认为发病后3h内血肿继续扩大的患者占30%，6h后则降为17%，24h后则降为0[11]。6h内手术者发生再出血不能证实与手术有关，推测可能为其自然病程。本组研究数据也表明，发病时间<6h进行手术容易出现再出血。在发病后6～24h内进行手术，不仅可以有效降低出血量，而且可以降低脑水肿，促进神经功能的恢复，以及在脑组织减少血肿对邻近正常脑组织挤压。如在6h内病情变化迅速，提示可能再出血，患者一旦出现再出血，其出血量较大，而且疾病发展迅速，可能转换为脑疝，因此需要及时进行急诊手术进行血肿清除去骨瓣减压[12]。

3.3 药物治疗的必要性

年龄、全身状态出血量、出血部位及脑水肿的严重程度是高血压脑出血预后的主要决定因素，手术只是清除了血肿，缓解了颅内压，为疾病的恢复创造了有利条件，传统的内科治疗不容忽视，术后需常规予以降颅压、防治并发症、能量支持等治疗，脑出血患者多数存在不同程度的球麻痹，一则影响进食，二则容易导致吸入性肺炎，意识状态不佳者，早期即予以留置胃管，如无应激性溃疡，尽早予以鼻饲流食，有应激性溃疡者尽早予以静脉营养治疗。肺感染严重者早期行气管切开术。因止血治疗可影响尿激酶的溶解血凝块作用，笔者不建议应用止血药物[13-14]。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，经微创钻孔治疗高血压性基底节区脑出血可有效清除颅内血肿，从而减轻脑组织水肿，操作简单、安全，可显著改善患者预后，降低致死、致残率。随着医学的不断发展及创新，微创引流术的经验不断总结提高以及微创手术的不断完善，在医学临床上的治疗效果将会取得更加显著地效果。

[参考文献]

[1] Kanno T，Sanon H，Shinomiya Y，et al.Comparative analysis of different minimally invasive surgery methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage[J].China Medical Herald，2011，8（23）：53-55.

[2] 尼占洪.创显微手术治疗老年人小脑出血38例临床观察[J].中国伤残医学，2013，21（8）：141-142.

[3] 徐玉春.脑出血早期应用甘露醇治疗的临床分析[J].中国伤残医学，2013，21（8）：210-211.

[4] 罗勇勇.微创清除术治疗高血压性脑出血28 例疗效分析[J].中国当代医药，2010，17（35）：22-23.

[5] 王艳丽，冯照新，范波胜.颅骨钻孔穿刺引流术治疗高血压脑出血50例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（3）：88-90.：

[6] 马德年.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策[J].山东医药，2010，50（35）：63-64.

[7] 李玉辉，王美清，李东升，等.软硬通道微创穿刺引流术治疗高血压脑出血的效果比较[J].临床误诊误治，2013，26（3）：95-98.

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[8] 马世江，于小免，黄艳芬，等.软通道与硬通道微创治疗高血压脑出血疗效观察[J].新乡医学院学报，2013，30（4）：295-297.

[9] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneousintracerebral hemorrhage.Incidenceandt imecourse[J].Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[10] 李学鉴，陈世洁.高血压性基底节脑出血微创软通道引流治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（8）：497-498.

[11] 黄富，王磊，肖华，等.软通道微创术治疗高血压脑出血临床研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（6）：548-549.

[12] Yadav YR，Yadav S，Sherekar S，et al. A new minimally invasive tubular brain retractor system for surgery of deep intracerebral hematoma[J].Neurol India，2011，59（1）：74-77.

[13] Zheng GQ，Zhao ZM，Wang Y，et al.Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorr-hage[J].J Altern Complement Med，2011，17（4）：293-299.

[14] 谈正福.高血压性基底节区出血软通道治疗中再出血原因及处理[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（5）：71-72.

（收稿日期：2014-07-09）