完全电视胸腔镜与电视胸腔镜辅助小切口行肺癌根治术的临床研究△

张树亮 吴维栋 郑炜 朱勇 叶荣锦 陈椿

福建医科大学附属协和医院胸外科，福州 350001

随着胸腔镜技术的发展，完全电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已经广泛应用于治疗各种肺部疾病[1]。国内外许多学者将其与开胸手术进行对比发现，其具有微创、炎症反应小、疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点[2-3]；但VATS和VAMT之间的对比资料较少，虽有部分学者对二者进行了比较及临床分析，但得出的临床结论各有差异。本文希望通过此临床研究，明确两种术式的具体差异，以期更好地指导临床实践，并将经验推广交流。

本次研究纳入了我科2009年3月至2012年8月期间实施了非小细胞肺癌VATS肺叶切除及系统性淋巴结清扫术的209例患者，与同期78例胸腔镜辅助小切口（video-assisted mini-thoractomy，VAMT）肺叶切除进行对比，具体如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究共入组287名患者，病例选择标准：①术前行肺部CT平扫及增强和纤支镜支气管镜检查诊断为临床分期为cT1～3N0～1M0周围型肺癌；②术前行全身骨扫描以及头颅MR平扫及增强、全腹彩超、双侧锁骨上淋巴结彩超等辅助检查；③无明显纵隔淋巴结（N2）转移；④排除转移性病变存在。共收集VATS组209例，VAMT组78例。两组年龄、性别、病变部位、肿瘤直径及术后病理分期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）（表1）。

1.2 手术方法

VATS组：于腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第7肋间切2 cm、2 cm、3～5 cm三孔，在VATS下行肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术；术中肺静脉、动脉、支气管均以一次性直线切割缝合器、丝线双道结扎后超声刀离断、hemlock夹闭等处理，肺动脉、肺静脉及支气管处理顺序根据患者的叶间裂发育情况、手术安全及术者手术习惯决定；清扫的淋巴结包括肺内、肺门及纵隔淋巴结，左肺癌清扫范围为第3、4～9、10～14组淋巴结，右肺癌清扫范围为第2、3、4、7、8、9、10～14组淋巴结。

VAMT组：取腋中线第7肋间约2.0 cm切口作为胸腔镜观察孔，再结合肿物位置取第5或第6肋间长8～10 cm切口，不切除或切断肋骨，置入小号撑开器撑开肋间，应用胸腔镜器械及常规开胸器械在胸腔镜辅助下进行分离、止血、缝合等操作，术中动脉、静脉、支气管及叶间裂的处理与VATS组相同，淋巴结清扫区域无差异。

表1 两组患者一般资料

1.3 观察指标

两组的住院总费用、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后置管时间、住院时间、术后1天C反应蛋白（CRP）含量等指标。

1.4 统计学分析

使用SPSS19.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，比较采用 t检验；计数资料比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况比较

VATS组平均住院天数为9.0±2.1天，VAMT组平均住院天数为13.1±2.4天（t=2.158，P ＜0.05）。VATS组术后1天血清CRP含量43.1±11.7 mg/L，VAMT组术后1天血清CRP含量62.6±15.1 mg/L（t=2.058，P ＜0.05）。对比可知，VATS组的住院天数、术后1天血清CRP含量均显著小于VAMT组。

两组间淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、术后引流管放置时间、平均住院总费用比较差异无统计学意义。

2.2 术中及术后并发症

本组研究中13例患者出现出血，其中VATS组出血10例，VAMT组出血3例；但多数经压迫、腔镜下缝扎、电凝、超声刀止血等可以控制，仅2例行VATS患者因淋巴结钙化、血管与淋巴结粘连紧密导致破口较大而中转开胸，予剔除；术后患者均无严重并发症（表2）。

表2 两组术后情况比较

3 讨论

VATS是微创外科治疗新兴技术，肺部疾病的各个领域都在开展相关研究[4]，许多数据研究显示VATS对比VAMT及开胸具有一些优势[2]，如VATS引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以缩短住院时间；VATS的术后并发症和死亡率低，术中出血或局部区域复发的风险也小[3]。NCCN的NSCLC诊治指南中，全胸腔镜肺叶切除术已被正式推荐为早期NSCLC根治性手术方式。目前学界普遍接受的适应证为早、中期NSCLC患者，只要不违反肿瘤治疗标准及胸部手术切除原则，VATS均可作为外科可手术切除患者的合理治疗选择。

淋巴结清扫的彻底性。VATS根治术开展之初，对其最大的争议是肿瘤根治的彻底性，淋巴结清扫不足是肺癌早期复发的主要原因之一。蒋伟等报道显示VATS与开胸手术相比，每一站淋巴结完成清扫的患者比例均相当[5]，这一结论也与ACOSOGZ0030等现有的文献数据一致。李运等国内许多学者报道腔镜组1、3年DFS和OS甚至优于传统开胸手术[6]。说明VATS淋巴结清扫的彻底性并不亚于开胸手术。本组研究中VATS组与VAMT组在淋巴结清扫的数量、部位、清扫的程度、清扫范围同样不亚于以往开胸手术，与国内外多数学者结论相一致。

种植转移。在VATS肺癌根治术中，有报告提及取出标本时易发生种植转移，黄健认为VATS手术取消了VAMT手术的胸部辅助切口，将切除的肺叶及组织放入标本袋后经腔镜孔取出，从而避免肿瘤与创口的接触，理论上可降低肿瘤切口种植的概率[7]。我们体会在肺叶切除后装入无菌塑料袋或手套内从辅助切口中取出，可有效防止脱落肿瘤细胞的种植，本组随访均未发生切口转移。

术中发生大出血。肺血管出血是影响手术安全性及的重要因素，伍达枢认为出血多出现在使用电凝钩分离组织、游离与淋巴结粘连较严重的血管或肿瘤与周围血管浸润时，一旦出现意外损伤出现，术中首先要冷静，切勿慌乱，出血较少者，肺部解剖清楚，血管损伤情况和出血部位较明确，无需中转开胸[8]。叶辉等也认为术中出血常发生在处理肺门血管的时候，大多数出血无需中转开胸，只需压迫出血点，然后结扎近端血管即可使出血得到控制[9]。因此，仔细解剖分离肺门血管结构变得极为重要。本研究中因术中均仔细解剖分离肺部血管结构，其大出血发生率低，仅2例中转开胸手术。

此外文献还报道VATS对免疫系统干扰小，患者恢复快，能够及时接受化疗等术后辅助治疗以及能够更好地耐受全疗程化疗[6]；对呼吸功能影响小；手术视野的暴露、病变细微结构的显像、手术切除范围的判断及安全性好、对凝血功能影响小、血栓发生率低等优点[10]。本研究中也提示急性期炎症反应率方面VATS组可能优于VAMT组。

本文VATS组手术患者在术后1天CRP含量和住院时间上明显优于VAMT组。在手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量和术后胸腔置管时间、住院费用等方面二者效果相当；这与国内外其他学者提出关于VATS组的术中出血量、术后第1天引流量、住院时间优于VAMT组的结论不同；但由于样本量有限，有待收集更多的临床资料及增加对比的因素（如术后第1天引流量、降钙素原、IL-6、IL-10）等进一步的研究，以评估两组术式是否存在其他方面的差异。本研究结果提示完全电视胸腔镜行肺癌根治术是目前值得大力推广的治疗非小细胞肺癌的手术方式。

［1］吴天机,伍莳佐,陈厚赏.完全电视胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的临床分析[J].中国现代医生,2010,48(17):30-31.

［2］ShawJP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:state of the art and future directions[J].Ann ThoracSurg,2008,85(2):S705-S709.

［3］McKenna RJ Jr.New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer[J].Cancer J,2005,11(1):73-76.

［4］Mahtabifard A,Fuller CB,McKenna RJ Jr.Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy:a case series[J].AnnThoracSurg,2008,85(2):S729-S732.

［5］蒋伟,奚俊杰,王群,等.全胸腔镜肺癌根治术淋巴结清扫的探讨[J].中国微创外科杂志,2012,12(11):969-972.

［6］李运,隋锡朝,姜冠潮,等.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(1):3-6.

［7］黄健.全胸腔镜非小细胞肺癌根治术临床研究[J].当代医学,2012,18(18):281-284.

［8］伍达枢.全胸腔镜下肺癌治疗临床分析[J].微创医学,2012,7(5):521-524.

［9］叶辉,何昌进,许志平.电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸肺癌根治术的比较[J].中国社区医师（医学专业）,2010,12(29):32-33.

［10］蒲江涛,戴天阳,唐小军,等.电视胸腔镜辅助小切口与传统开胸手术治疗肺癌的疗效及对凝血功能的影响[J].中国现代医生,2010,48(23):5-7.