经左胸和胸腹腔镜联合食管癌术后并发膈疝的诊治和预防

陶文虎张仁泉 刘晓

安徽医科大学第一附属医院普胸外科，合肥 230022

食管癌术后并发膈疝是少见而严重的并发症[1]，如能早期诊断，及时手术，则预后乐观，一旦延误诊断，可发生疝内容物坏死穿孔，危及生命[2]。我院自2012年1月至2013年11月共诊治食管癌术后并发膈疝10例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男性8例，女性2例，年龄51～72岁，平均62岁。首次手术经左胸径路5例，胸腹腔镜联合经右胸径路5例。胃食管弓上吻合4例，弓下吻合1例，颈部吻合5例。发生膈疝时间：术后3天内2例，术后1个月内3例，术后1年2例，术后2年1例，术后2年6个月1例，术后11年1例。

1.2 临床表现及辅助检查

本组8例为腹部症状，有腹痛（间断或持续，1例为剧烈腹痛）、腹胀、恶心、呕吐、排气、排便不畅，其中1例伴胸痛，呼吸困难。2例没有特殊症状。查体患侧呼吸音消失或减弱，5例胸部听诊有肠鸣音。CT或胸部平片或透视动态观察可见空腔脏器影或“分隔状液平影”，心脏和纵隔向健侧移位，邻近有肺不张4例（图1、图2），胸腔积液表现4例，CT膈肌三维重建示膈肌缺损8例，钡剂灌肠造影见结肠进入胸腔2例，B超腹腔积液3例。

1.3 术中所见

4例经原左胸切口入胸，1例经原左胸切口入胸加腹部切口，2例经腹部切口。7例均有横结肠和大网膜疝入左侧胸腔，1例伴有小肠疝入左侧胸腔，伴有左肺下叶不张4例，1例结肠穿孔。6例经膈胃孔的胃前方疝入，2例经三角区疝入。7例均为缝线切割。

图1 膈疝胸部CT示肺不张及纵隔向右侧偏移

2 结果

1例结肠坏死，行结肠造口术，术后死于呼吸衰竭。6例将内容物回纳腹腔，行膈疝修补术，治愈。1例放弃治疗。2例无明显症状，未予手术治疗，随访。

3 讨论

食管癌术后膈疝是膈疝的一种。目前国内外主要报道先天性膈疝、创伤性膈疝，对食管癌、贲门癌术后膈疝报道较少，也有将此类膈疝归入创伤性膈疝（包括外伤性和医源性）者，但多数文献指创伤性膈疝为外伤所致。术后膈疝作为一种手术并发症，其发生率很低，文献[2-4]报道术后膈疝的发生率为0.4%～6%。食管癌术后可早期发生膈疝，也可出现远期膈疝[5]。

图2 膈疝胸部CT示肠管影及液气平影

3.1 发生原因

食管癌术后膈疝的发生与手术技术有关，也和患者体质有关[6]。术后膈疝发生的原因包括：①主要原因是食管癌手术经左胸径路时切开膈肌，破坏了膈肌的完整性，连通了食管裂孔与腰肋三角，破坏了肋膈角的“弹簧夹”作用。重建的膈肌胃裂孔过大、切除部分膈肌时发生术后膈疝的风险显著增加[3]。胸腹腔镜手术和经右胸径路时扩大膈肌食管裂孔、膈肌侧面切口增加发生膈疝的风险[7]。本组2例为胸腹腔镜手术后发生膈疝。②术后胃排空障碍及胸胃之异常反流也是术后膈肌进一步破坏甚至形成膈疝的主要原因。③微创技术在食管外科日益广泛的应用，缩短了术后恢复时间，减少了肺部感染的发生率[8]，但增加了发生膈疝的风险，因为微创技术导致腹膜粘连减少，尤其在食管裂孔区域的腹膜粘连减少[4,7,9-11]。④术中切开膈肌时选择在偏向肌部而非腱部，重建后腹压增加易致肌层撕裂。⑤与手术时胃游离不充分，胃底吻合口位置选择不当、张力过大，膈肌胃裂孔重建时位置过高、过低或过靠外有关。⑥由于手术操作在缝合膈肌切口、固定胃及重建食管裂孔时，膈肌切口缝合不牢固，膈肌与肠胃之间的缝合过于疏松、缝线结扎不紧而脱落，或缝合深度不够等技术操作不当所致。本组手术4例均为缝线切割所致。⑦术后患者出现幽门梗阻、胃肠过胀及肺不张或因剧烈咳嗽与便秘及术后负重所致腹压增大是诱发术后膈疝的原因。⑧膈肌切口愈合不良也是术后膈疝的原因之一。

3.2 早期诊断

早期及时诊断是处理食管癌术后并发膈疝的关键，可降低膈疝自身并发症的发生率[1]。术后早期膈疝的确诊会有术后创伤的干扰，症状轻微者不易引起重视。术后膈疝临床表现多种多样，包括呼吸困难、胸痛、腹痛、消化道梗阻症状、胃肠道出血等[3,5,7]。早期膈疝可有消化道不完全梗阻症状，胸闷、心悸等呼吸功能不全的表现，胸腔引流液持续不减等。这些症状表现可以单独或合并出现，是食管癌术后早期发现膈疝的重要依据[12]。

除临床症状外，目前常用的影像学检查有胸部X线片、CT、B超、消化道造影，胸部X线片检查是必不可少的一项基本检查，而CT检查更加准确，对诊断膈疝起重要作用[6,13-14]。多层螺旋CT可作为诊断食管癌术后并发膈疝的主要手段，螺旋CT矢状位及冠矢状重组显示膈肌缺损和“袖口征”是诊断食管癌术后并发膈疝的特征性表现[13,15]。本组3例CT膈肌三维重建示膈肌缺损。食管癌术后膈疝腹腔脏器多进入左侧胸腔[3,6-7,10-11]。本组7例影像检查均提示疝内容物进入左侧胸腔。

3.3 治疗原则

食管癌术后膈疝一经确诊应行手术治疗，防止肠绞窄和肠穿孔，降低死亡率[4-5]。但对于膈疝小且无临床症状或因为晚期癌症预期生存期很短的病例应放弃手术[7]。首次手术经左胸径路者或腹腔粘连严重者，手术入路以经原左胸部切口入路为佳[5]，首次手术经右胸径路者（包括胸腹腔镜联合径路）或估计胸腔粘连不重，手术入路以经腹入路为宜[7]。也有报道用腹腔镜修补食管癌术后食管膈肌裂孔疝[16-17]。若疝入脏器粘连不重且无坏死，则还纳腹腔后缝合关闭膈肌裂口[3,9]。缝合膈肌加用涤纶垫片，可防止缝线切割膈肌。若膈肌缺损较大，需用补片修补[10,18]，最好在左侧膈肌做一减张切口，以便将膈肌与胃直接缝合，再用补片修补减张切口[6]。如果需要使用补片，我们建议最好使用可吸收生物补片，以减少与补片相关的并发症如侵蚀周围组织、术后疼痛等[17]。如果疝入脏器与肺、胃壁、心包或脊柱的粘连较重，则应细心剥离，严防损伤胃网膜右动脉和胸腹腔脏器。胃或疝入脏器坏死、穿孔造成纵隔感染者，则需先进行廓清术，而后将膈肌创缘切除一部分后再行缝合。坏死的肠襻宜送回腹腔，而后行开腹处理，尽量避免胸腹联合切口。若肠坏死穿孔污染较轻，可行一期肠切除加肠吻合，若肠坏死穿孔污染重，并发感染性休克，则行近段肠造口，数个月后行二期肠吻合术。

3.4 预防措施

食管癌术后膈疝重在预防。①术前应做好呼吸道准备使痰液有效咳出，改善患者营养状况以减轻组织水肿。②术中切开膈肌时选择在偏向腱部，膈肌切口不宜过长。术中注意充分游离胃结肠韧带，选择适宜的胃底吻合及膈肌胃裂孔重建位置。③经左胸径路重建膈肌胃裂孔大小适当、松紧适度，以3～4横指大小为宜[2]。胸腹腔镜手术和经右胸径路时尽量不要扩大膈肌食管裂孔，如果有必要扩大，则膈肌食管裂孔切开不宜过大，能容纳管状胃或肠管通过即可[9]，一般将膈肌食管裂孔扩大至4～5cm大小为宜。扩大膈肌食管裂孔时宜做食管裂孔前部切口而不做膈肌侧面切口[7]。在胃或肠管拉到胸腔吻合后，必须再检查膈肌食管裂孔，若裂孔过大，则需缝合膈肌脚缩小裂孔[1]。有人建议将胃或肠管与膈肌脚缝合固定，防止膈疝[9-11]。但此方法宜在腹部操作时施行，因为在胸腔缝合胃或肠管与膈肌脚较困难，易损伤胃大弯侧血管，因此缝合胃或肠管与膈肌脚不适合Ivor Lewis手术[7]。④膈肌切口以7号丝线间断缝合，边距不能太小，针距不能太大。近膈胃孔处的膈肌缝合可采用“8”字缝合或双层折叠法缝合，增加其抗张力性。打结时不要过分提拉，防止撕裂膈肌。⑤缝合膈胃孔时，胃壁要充分展开，尽量使胃网膜右动脉朝向脊柱，针距以通不过小指尖为宜。胃壁进针不宜过浅或潜行过短，以增加其抗张力性。线结也不能扎得过紧或过松，结扎过紧易发生缝线切割，过松易发生缝线脱落。注意胸胃与膈肌切口前端三角区的缝合固定及膈肌右后方裂隙的缝合。⑥保留膈肌食管裂孔的经左胸食管癌根治术，既能保留原有的食管裂孔的生理功能，又能较好地预防术后膈疝。⑦拔除气管插管前要充分膨肺，以防左下肺不张而致膈肌两侧压力阶差增大。麻醉过后要平稳过渡，避免过度躁动和剧烈呃逆，注意吸痰，避免呛咳。麻醉清醒后，尽早改半卧位。⑧术后注意纠正低蛋白血症及贫血，注意抗感染及排痰，防止低氧血症。⑨术后要有效咳嗽，但避免剧烈咳嗽，注意有效胃肠减压，早期下床活动，促进胃肠道功能恢复，避免腹胀、便秘，减轻腹部张力。术后避免重体力劳动，防止发生远期膈疝。⑩肥胖患者腹压大，老年患者膈肌菲薄以及糖尿病患者等均应予以重视。

总之，食管癌术后膈疝是一种少见而严重的并发症，经左胸径路和胸腹腔镜联合经右胸径路均可发生，疝内容物多进入左侧胸腔，其发生与手术操作不当、微创技术的应用导致腹膜粘连减少、术后腹压增加等因素有关，重在预防，早期诊断、及时手术是减少膈疝死亡率的有效方法。微创技术的应用增加发生膈疝的风险应引起重视。

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