低频rTMS治疗以疼痛症状为主的焦虑患者疗效观察

闫 芳 孙治坤 党 雷

河南省人民医院神经内科 郑州 450003

焦虑是当今社会发病率高、复发率高、自杀率高的严重疾病，已经成为一个广受关注的社会问题，原因复杂多样，患者不愿面对和承认，故多以叙述躯体不适为多，疼痛是重要的躯体症状之一，如头痛、腹痛、腰背部疼痛等，病人因疼痛反复就医，反复检查未发现器质性病变，严重患者需杜冷丁止痛，效果仍差，给患者的生活和工作造成严重影响。本文对68例以疼痛症状为主的焦虑患者进行抗焦虑治疗和（或）低频重复经颅磁刺激治疗，探讨低频rTMS对以疼痛症状为主的焦虑患者的治疗作用。现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2013-01—2014-06在我科心理门诊就诊及住院的患者68例，临床主要症状均为慢性疼痛（头痛、腹痛、腰背部疼痛等），均治疗4周。68例患者随机分为对照组33例，男13例，女20例；平均年龄（53．48±11．62）岁；平均病程（12．5±8．27）月。治疗组35例，男17例，女18例，平均年龄（52．64±10．75）岁；平均病程（12．7±8．43）月，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＜0．05）。

1．2 入组标准 （1）符合《中国精神障碍分类及诊断标准》第3版（CCMD-3）焦虑抑郁诊断标准［1］；（2）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［2］评分≥14 分，疼痛视觉模拟评分（VAS）≥8分；（3）无严重心脑血管疾病史、精神病性障碍史及其他影响治疗的躯体疾病史，女性患者排除受孕可能；（4）所有患者均通过磁共振、CT、无痛胃镜等检查排除疼痛相关的器质性疾病可能。治疗前需签署知情同意书。

1．3 治疗方法 对照组给予常规抗焦虑治疗（常规抗焦虑治疗方案：盐酸文拉法辛缓释胶囊75mg qd 口服，氟哌噻吨美利曲辛片1片BID812 口服），治疗组在常规抗焦虑治疗的基础上，给予低频重复经颅磁刺激（低频rTMS）。采用武汉依瑞德CCY-I磁场刺激仪，治疗时患者躺在治疗椅上，身上无金属物品，刺激线圈放置在右侧额叶背外侧区（依照国际10-20系统确定），刺激强度为80%静息运动阈值，频率1 Hz，刺激时间10s，刺激个数10个，间歇2s，重复100次，总刺激个数1 000个，治疗持续约20min，每周治疗5 次，连续治疗4周［3］。

1．4 疗效评定 治疗前后分别用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［2］、疼痛视觉模拟评分（VAS），主要疗效指标为HAMA减分率，次要标准为疼痛改善情况。疗效判定标准：与基线比较，HAMA 总分减分率≥80%或VAS评分＜3分为痊愈，≥50%且＜80%为显效，≥30%且＜50%为好转，＜30%为无效。

1．5 统计学分析 应用SPSS 19．0统计分析软件，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组治疗 前后HAMA、VAS 评分比较 2 组治疗前HAMA、VAS评分差异无统计学意义（P＞0．05）；2 组治疗后与治疗前对比差异均有统计学意义（P＜0．05）；2组间治疗4 周后HAMA、VAS评分差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1、表2。

表1 2组HAMA 评分比较 （±s，分）

表1 2组HAMA 评分比较 （±s，分）

与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组同期比较，2）P＜0．05

组别 n 治疗前 治疗2周 治疗4周对照组 33 25．48±7．06 18．95±6．83 1）13．98±6．981）2）治疗组 35 24．56±6．48 17．02±6．15 1） 10．87±5．891）

表2 2组VAS评分比较 （±s，分）

表2 2组VAS评分比较 （±s，分）

与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组同期比较，2）P＜0．05

组别 n 治疗前 治疗2 周 治疗4周对照组 33 8．47±0．54 5．20±0．771） 3．0±0．591）2）治疗组 35 8．63±0．31 4．18±0．411） 1．57±1．451）

2．2 2组临床疗效 见表3。

表3 2组临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS基础上发展起来的一种新的神经电生理技术，是一种非侵入性的大脑刺激技术，可在一定程度上改变大脑运动皮质兴奋性，具有无痛、无创、操作简单等优点［4］，目前正愈来愈多应用于精神障碍、焦虑、抑郁等疾病的治疗，被称为21世纪神经精神科领域一项重要的研究和治疗工具［5-6］。长期的基础研究［7］发现，焦虑抑郁的发生与神经递质及受体的改变密切相关，焦虑患者的大脑右侧额叶皮质功能亢进，发病机制可能与脑内神经递质失衡有关，如去甲肾上腺素、5-羟色胺、r-氨基丁酸等。低频rTMS 刺激的抗焦虑作用机制可能是：（1）降低右侧前额叶皮质兴奋性，从而使两半球之间的失衡正常化；（2）诱发脑电同步震荡；（3）rTMS 可促进纹状体及边缘系统多巴胺释放，激活下丘脑突触后膜5-HT1A 受体，降低海马和肾上腺素受体表达；（4）rTMS可增加血清脑源性神经生长因子表达，长期rTMS 刺激使脑内脑源性神经因子（BDNF）和胆嚢收缩素（CCKV）增加，发挥神经保护作用［8-10］。

本文中我们对68例以疼痛症状为主的焦虑患者进行抗焦虑治疗和（或）低频重复经颅磁刺激治疗，4周后患者HAMA 评分明显下降，疼痛症状明显改善，且联合治疗患者HAMA 评分和疼痛症状改善更明显差异，差异有统计学意义，且在整个治疗过程中所有患者均能耐受，顺利完成治疗，无明显不良反应，表明rTMS具有较好的安全性及耐受性，有助于改善焦虑患者的焦虑症状，提高患者的生活质量。

［1］中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．3版．济南：山东科技出版社，2001：108．

［2］汪向东，姜长青，马宏．心理卫生评定量表手册（增订版）［M］．北京：中国心理卫生杂志社，1999：194-235．

［3］窦祖林，廖家华，宋为群．经颅磁刺激技术基础与临床应用［M］．北京：人民卫生出版社，2012：146-147．

［4］Corti M，Patten C，Triggs W．Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke：a focused review［J］．Am J Phys Med Rehabil，2012，91（3）：254-270．

［5］Cárdenas Morales L，Nowak DA，Kammer T，et al．Mechanisms and applications of theta-burst rTMS on the human motor cortex［J］．Brain Topogr，2010，22（4）：294-306．

［6］Vercammen A，Knegtering H，Liemburg EJ，et al．Functional connectivity of the temporo-parietal region in schizophrenia：Effects of rTMS treatment of auditory hallucinations［J］．J Psychiatr Res，2010，44（11）：725-731．

［7］Schutter DJ．Antidepressant efficacy of high frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefron-tal cortex in double blind sham controlled designs：A meta analysis［J］．Psychol Med，2009，39（1）：65-75．

［8］Hallett M．Transcranial magnetic stimulation：aprimer［J］．Neuron，2007，55（2）：187-199．

［9］Chris Baeken，Rudi De Raedt．Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression［J］．Dialogues in Clinical Neuroscience，2011，13（1）：149-145．

［10］Mantovani A，Pavlicova M，Avery D，et al．Long-term efficacy of repeated daily prefrontal transcranial magnetic stimulation（TMS）in treatment-resistant depression［J］．Depress Anxiety，2012，29（10）：883-890．