显微手术治疗高血压脑出血的疗效分析

顾 彬 饶海承 朱 卿

江苏张家港市锦丰人民医院神经外科 张家港 215600

高血压性脑出血（HCH）是一种高发病率、高病死率及高致残率的临床疾病，严重危害人类健康［1］。近年来，高血压脑出血患者数量不断增多，致死率在脑血管疾病中居首位［2］，据流行病学调查显示目前高血压脑出血患病率呈升高趋势，且已经占据脑卒中发病的20%～30%［3］。选择一种合理有效的治疗方法是神经外科临床医师的首要难题。当前，微创显微手术已成为高血压脑出血的首选方法。我院2011-01—2013-12采用微创显微手术治疗30例高血压脑出血患者，并与常规开颅手术进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2011-01—2013-12在我院治疗的高血压脑出血患者60例，男38例，女22例；年龄36～82岁。所有患者均有高血压史，入院后经头颅CT 均确诊为颅内出血。排除标准：（1）恶性病变；（2）因血管畸形、脑动脉瘤、凝血障碍等导致的脑出血；（3）合并严重并发症；（4）出血性疾病。60例患者按治疗方式分显微手术组（观察组）30例，常规开颅手术组（对照组）30例；2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 临床表现 手术前意识状况：神智清醒7例，神智模糊15例，轻度昏迷16例，中度昏迷15例，重度昏迷7例。格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5分4例，6～8分6例，9～12分24例，＞13分26例。患者单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大2例。

1．3 手术方法 对照组采用常规开颅手术：采用器官插管全身麻醉，先以与血肿垂直距离最短的头皮处为中心予以3～6cm 直切口，切开各层头皮，颅骨钻孔后借咬骨钳扩大骨孔至直径约3cm 骨窗，后采用“U”字形剪开硬膜后，选择神经血管分布少的区域为穿刺点穿刺血肿抽取液化血肿，分开脑组织至血肿腔，对陈旧性血液和血凝块予以清除，完毕后，血肿腔置引流管，术后1～3d拔除。观察组进行显微手术治疗：利用CT 检查定位血肿的部位和范围，采用器官插管全身麻醉，切口中心为与血肿垂直距离最短的头皮处，切口约5 cm，颅骨钻孔后扩大骨窗约3cm，U 形剪开硬膜，选择神经血管分布少的地方为穿刺点，以防血管破裂引起颅内出血，血肿确认后，电凝切开脑皮层在显微镜下吸除血肿，放置一条多孔硅胶引流管在血肿腔内，术后3d拔除。

1．4 疗效标准 采用ADL 分级法评价手术治疗效果。ADL1：完全恢复日常生活自理；ADL2：部分恢复生活自理；ADL3：能借助工具或他人帮助下行走；ADL4：重残卧床但有意识；ADL5：植物生存；ADL6：死亡。其中ADL1、ADL2、ADL3为恢复，ADL4、ADL5为重残。选取脑积水、颅内再出血、多器官功能衰竭、应激性溃疡、消化道出血、肺部感染六项高血压脑出血常见并发症作为2组手术并发症的指标。

1．5 统计学处理 运用SPSS 13．0统计学软件对所有数据进行处理，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组治疗效果比较 观察组手术效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组疗效比较 ［n（%）］

2．2 术后并发症比较 观察组并发症为6．67%，对照组为40．00%，观察组手术并发症少于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 2组手术并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血作为一种急危重症，本身具有致残率高、病死率高的特点［4］。目前，国内外研究认为外科手术治疗优于内科治疗，尤其是出血量大者（幕上＞30 mL，幕下＞10 mL），多主张早期采取手术治疗，以尽快解除“肿块效应”和血肿分解产物的“毒性效应”［5］。其中合理的手术方法可以明显降低手术操作所致的二次损伤，提高术后神经功能恢复质量，从而降低致残率和病死率［6］。高血压脑出血后，邻近的脑部组织被血肿压迫，可使周围组织的血液循环出现障碍，导致代谢紊乱和血管功能异常，同时，受损坏死的脑部组织释放多种因子损伤脑组织［7］。有相关学者研究发现，血凝块中的如血红蛋白、纤溶酶因子等可刺激脑组织，从而引起脑水肿，而血凝块的占位性影响会使得脑内压增加，导致血液循环出现障碍，代谢功能失常，若不能快速解除会导致神经细胞坏死。

3．1 手术适应证 大多数高血压脑出血患者在发病后很短时间内就会出现意识障碍，发病后出血量越大，意识障碍就越深，而意识障碍的程度和病死率呈正比关系。目前国内手术适应证有以下情况：（1）出血后意识清醒或较清醒，神经功能无障碍，应及早手术对血肿进行清除，以防脑组织出现不可逆损伤；（2）脑水肿者，小脑（＞10mL）、脑干、脑室出血都应尽早进行手术治疗；（3）初步诊断为脑血管畸形者或脑血管动脉瘤患者。对条件适合的高血压脑出血患者应争取早期及超早期进行手术，以提高治愈率并降低术后并发症率。对心、肺、肾等脏器的功能衰竭者则不宜手术，脑干已严重受压的患者也不宜手术。

3．2 手术时机的选择 血肿在脑出血后半小时即可形成，其周围微血管在约6h后即因缺血出现痉挛，开始出现脑组织坏死、脑水肿等症状［8］，时间越长症状越严重，所以目前国内外许多学者的主张采取早期或超早期进行手术治疗，即微创手术治疗在出血后6h内进行。这样能及时清除大部分血肿从而降低颅内压，可以最大限度防止脑组织进一步损伤，是目前医疗界大部分学者公认的最佳手术时机。手术时机的选择很大程度上影响了手术风险和术后再出血等［9］。

3．3 再出血原因 术后影响治愈效果的主要因素是颅内再出血［10］。当血肿清除后，血肿周围的神经血管直径增大，颅内血流量急剧增加，局部区域功能失调造成血管壁破裂；外科手术治疗时间较早；术中血肿壁及血肿周围组织损伤；术后颅内压过低；术中尿激酶使用不当等均会造成再出血［11］。3．4 术中血压控制 血压控制是手术成功的重要因素，实际临床中通常采用硝普纳或硝酸甘油静脉途径给药，给药速度因血压高低而异，一般控制血压水平略低于患者平均基础压为宜。血压必须控制在一个相对稳定的状态，不能忽高忽低，若血压过高，尤其是舒张压＞90mmHg，会引发颅内再出血，对手术造成困难；若血压过低，可导致脑缺血梗死，因为血压一旦低于脑血管自动调节能力下限，脑血流量将随脑灌注压的下降呈线性减少。

综上所述，采用显微手术治疗高血压脑出血患者，不仅可以提高患者的生存率，且可降低术后并发症的发生率，值得临床推广应用。

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