纳洛酮联合醒脑静治疗肝性脑病的疗效观察

2014-12-20司慧远靳雁斌李晓娟

中国实用神经疾病杂志 2014年24期

司慧远靳雁斌李晓娟周平

1）中国人民解放军空军总医院感染科北京 100142 2）中国人民解放军空军总医院神经内科北京 100142

肝性脑病又可称为肝性昏迷，主要是由严重肝病所致的以代谢紊乱为基础的一类中枢神经系统功能失调综合征，患者主要表现为不同程度的意识障碍、昏迷或者行为失常等［1］。临床治疗原则一般为去除病因，主要包括调整饮食结构、谨慎使用镇静药物、纠正水电解质以及酸碱平衡、积极止血并清除肠道内积血等，同时配合相应药物治疗［2］。我院对肝性脑病在常规治疗的基础上加用纳洛酮联合醒脑静治疗，获得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2013-01—2014-06于我院就诊的肝性脑病患者68例，均符合《内科学》［3］第7版中对肝性脑病的诊断标准。患者均存在上消化道出血症状、水电解质紊乱、含氮食物摄入过量、放腹水以及感染等可能诱因。排除原发性肝癌、严重胆道感染以及妊娠期急性脂肪肝等患者。68例患者随机分为观察组与对照组各34例。观察组男19例，女15例；年龄30～72岁，平均（42．9±5．2）岁；临床分期：6例1期，15例2 期，9例3 期，4例4 期。对照组男20例，女14例；年龄35～70 岁，平均（43．3±4．9）岁；临床分期：5例1期，16例2期，10例3期，3例4期。2组年龄、性别及临床分期差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2组均予以常规内科治疗，包括清洗肠道、低蛋白饮食、调节肠内菌群、纠正水电解质以及酸碱平衡、降低血氨、预防脑水肿、保肝、抗感染以及促进肝细胞再生等。对照组在常规治疗的基础上加用纳洛酮治疗，即纳洛酮0．8 mg＋10mL 5%的葡萄糖溶液静脉注射，3次／d，5d为一疗程。观察组在常规治疗的基础上加用纳洛酮和醒脑静治疗，纳洛酮用法同对照组。醒脑静30mg＋250mL 5%葡萄糖溶液静脉注射，1次／d，5d为一疗程。

1．3 观察指标 2组在治疗期间均密切监测患者的生命体征、血气指标、神经症状、肝肾功能、血氨以及脑电图变化，并观察2组不良反应发生情况。分别于治疗前后采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评价意识障碍程度。

1．4 疗效标准显效：患者神志清楚，病因消除，各项症状与体征完全消失，诱发电位、脑电波以及智力定量检查均恢复正常。有效：治疗48h内意识转清，各项临床症状与体征大部分消失，且临床分期较治疗前有所减轻。无效：治疗后72h内意识障碍改善不明显甚至有加重趋势，发生各类并发症，需要改用其他方案治疗。

1．5 统计学分析数据以SPSS 18．0软件进行分析，计量资料以（±s）表示，比较经t检验；计数资料以率（%）表示，比较经χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较观察组总有效率较对照组显著提高，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 2组临床疗效比较少［n（%）］

2．2 2组治疗前后血氨、GCS评分以及恢复神志时间比较

2组治疗前血氨及GCS评分无明显差异（P＞0．05），治疗后2 的血氨均显著降低，且观察组显著低于对照组（P＜0．05），2组GCS评分均显著提高，且观察组显著高于对照组（P＜0．05）；观察组神志恢复时间较对照组显著缩短（P＜0．05）。见表2。

表2 2组治疗前后血氨、GCS评分以及恢复神志时间比较（±s）

组别 n血氨（μmol／L） GCS评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后神志恢复时间（h）观察组 34 142．5±8．4 83．2±6．2 7．3±1．2 13．5±1．4 7．3±2．5对照组 34 141．6±8．1 122．5±6．3 7．5±1．3 9．1±2．2 30．2±10．6

2．3 2组安全性以及耐受性分析 2组治疗过程中及治疗后均未见任何不良反应，耐受性以及安全行均较良好。

3 讨论

肝性脑病的发病机制目前尚未完全阐明，诱发感性脑病的常见原发疾病有药物性肝病、重症中毒性肝炎、重症病毒性肝炎以及各类肝硬化等，以肝硬化继发性肝性脑病最为常见，约占70%左右。诱发感性脑病的因素较多，如高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿或者应用镇静、安眠、麻醉药物等［4］。各类原因所致氨水平升高是本病的关键诱因，血氨水平升高可导致脑能量代谢紊乱，并可影响中枢兴奋性神经递质以及抑制性神经递质，从而导致脑组织功能受损［5］。临床研究发现，在应激性刺激作用下，下丘脑弓形核能够释放出大量的β-内啡肽（β-EP），而血β-EP 能够抑制儿茶酚胺以及前列腺素的血管效应，从而导致脑组织细胞膜的离子转运功能障碍，加重脑功能障碍［6］。

纳洛酮是一种阿片类受体拮抗剂，对于β-EP 的生成具有抑制作用，且能够直接通过血脑屏障，有效增加脑血流量，从而改善患者的脑缺血微循环，且对于神经细胞膜上的“Na-K-ATP”酶活性具有稳定作用，有效改善细胞的代谢水平，起到脑细胞保护功能［7］。此外，纳洛酮还能够降低血氨水平，用于治疗肝性脑病可起到催醒作用，还可显著提高治疗效果［8］。醒脑静是一种中药制剂，方源安宫牛黄丸，主要成分包括冰片、天然麝香、栀子以及郁金等，有清热解毒、醒脑开窍等功效。现代药理研究表明，醒脑静的有效成分能够通过血脑屏障，从而直接对中枢神经系统产生作用，从而降低血脑屏障的通透性，从而调节中枢神经系统、缓解脑术中、保护大脑、改善脑代谢以及增加脑细胞营养等［9-10］。此外，醒脑静能够有效抑制炎症反应，降低炎症介质，有利于改善脑细胞营养，从而提高脑细胞的功能，有效促进神经功能的恢复［11］。醒脑静对于IL-6、IL-8以及TNF-α等炎症因子的释放具有抑制作用，故可有效保护神经元［12］。胡云晖等［13］研究发现，化痰开窍类中药具有降低颅内压、减轻脑水肿以及减轻脑细胞损害，还可增强呼吸中枢的兴奋性，从而改善氨中毒、缺氧以及二氧化碳潴留等症状。从作用机制分析，纳洛酮与醒脑静均能够起到保护脑神经元、改善脑代谢、营养脑细胞、促进神志恢复、改善脑代谢、清除氧自由基以及阻断β-EP等，均能够调节脑组织代谢、促进脑复苏并且改善肝功能等，将两药联合应用可起到疗效协同作用［14］。本研究结果显示，观察组在常规内科治疗的基础上，加用纳洛酮以及醒脑静进行治疗，总有效率达91．18%，相比于对照组的79．41%显著提高。此外，观察组的血氨水平较对照组显著降低，GCS评分较对照组显著提高，且神志恢复时间较对照组显著缩短，与韩建辉等［15］报道基本一致。提示将纳洛酮和醒脑静联合应用能够更好地改善患者的血氨水平，促进神经功能障碍的改善，并可促进神志的恢复。不良反应监测显示，2组均未见明显不良反应，安全性较好。

综上所述，纳洛酮联合醒脑静治疗肝性脑病能够有效降低患者的血氨水平，促进神志恢复，疗效显著，耐受性好，无明显不良反应，值得临床推广应用。

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