不同麻醉用药在神经外科手术中对患者应激反应的影响

张 振 罗辉宇 徐 阳

湖北医药学院附属襄阳医院麻醉科 襄阳 441000

手术创伤往往伴随神经内分泌系统的改变，如垂体、肾上腺、甲状腺及胰腺激素分泌的变化，同时还有自主神经系统的复杂变化。现代研究认为［1］，手术和麻醉所致的应激反应是多种激素和细胞因子的释放引起的，而过于剧烈的应激反应则影响麻醉效果甚至造成手术失败。基于神经外科手术的特殊性，其对术中麻醉用药的安全性和有效性更高。本研究比较了不同麻醉用药在神经外科手术中对患者应激反应的影响，为临床选择麻醉药物提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院神经外科2010-01—2013-06收治的120例手术患者为研究对象，按照麻醉用药不同分为观察组（瑞芬太尼组）63例与对照组（芬太尼组）57例，选取病例均符合手术适应证，ASA 麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，排除明显颅内压增高、严重心肝肾等脏器功能不全、血液系统疾病、过敏体质等患者。观察组男37例，女26例；年龄29～75 岁，平均（43．8±7．2）岁；体质量46～85kg，平均（62．7±10．3）kg；颅外手术17例，闭合性颅内手术28例，开颅手术18例。对照组男33例，女24例；年龄31～78岁，平均（45．1±8．3）岁；体质量43～91kg，平均（64．2±8．7）kg；颅外手术13例，闭合性颅内手术25例，开颅手术19例。2组年龄、性别、体质量、手术类型等各方面比较无明显差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 术前详细检查了解患者的CT 或MRI检查结果，明确有无脑水肿、脑积水、中线移位及占位性病变的性质和定位；观察水、电解质变化，对患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能进行评估，了解麻醉耐受性和麻醉风险。术前用药为咪达唑仑4mg＋阿托品0．5mg肌内注射。观察组麻醉诱导药物为瑞芬太尼1μg／kg＋丙泊酚2．0mg／kg＋维库溴铵0．1mg／kg，对照组以芬太尼3μg／kg取代瑞芬太尼。待麻醉诱导成功后施行气管插管。之后观察组维持性麻醉药物为瑞芬太尼0．3μg／（kg·min），对照组为芬太尼3μg／（kg·min）。2 组麻醉过程中可另行丙泊酚50～100μg／（kg·min）、维库溴铵3mg／h静脉泵注，以调节麻醉深度。

1．3 观察指标

1．3．1 血压及心率水平：于麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）及拔管后（T4）分别测定记录2 组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）水平。

1．3．2 应激激素及细胞因子水平：于术前、术后3d分别采集患者空腹静脉血10mL抗凝、离心后采用高效液相色谱法测定机体应激激素及细胞因子水平，包括肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及皮质醇（PC）、白细胞介素-6（IL-6）及白细胞介素-8（IL-8）。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血压及心率水平变化 2组T1点SBP、DBP及HR 比较无明显差异（P＞0．05），T2～T4点各项指标均有波动，但观察组波动变化较对照组更小（P＜0．05）。见表1。

2．2 应激激素及细胞因子水平变化比较 2组术前E、NE、PC、IL-6、IL-8各项指标比较无明显差异（P＞0．05），术后3 d 2组各项指标均有波动，但观察组波动变化较对照组更小（P＜0．05）。见表2。

表1 2组不同时间点血压及心率变化比较 （±s）

表1 2组不同时间点血压及心率变化比较 （±s）

注：与T1点比较，①P＜0．05；与对照组比较，②P＜0．05

观察项目 组别T1 T2 T3 T4 SBP（kPa） 观察组 16．8±2．1 17．1±1．9② 16．3±2．3② 15．9±2．1①②对照组 17．0±2．3 14．5±1．6① 12．8±1．7① 14．6±2．5①DBP（kPa） 观察组 9．5±1．7 9．4±1．3 9．8±1．6② 10．1±1．4①②对照组 10．1±1．6 10．3±1．5 8．4±1．2① 9．2±1．5①HR（次／min） 观察组 85．4±5．7 78．6±4．2①② 84．3±3．4② 86．1±6．2②对照组 84．7±4．9 73．2±3．6① 87．2±2．9① 78．2±10．3①

表2 2组术前、术后3d时应激激素及细胞因子水平变化比较 （±s）

表2 2组术前、术后3d时应激激素及细胞因子水平变化比较 （±s）

注：与术前比较，①P＜0．05；与对照组比较，②P＜0．05

组别 时间 E（pg／mL） NE（pg／mL） PC（ng／mL） IL-6（ng／mL） IL-8（ng／mL）观察组 术前 74．2±15．6 346．8±45．2 231．5±38．2 28．6±5．3 34．2±7．2术后3d 86．6±16．7①② 462．7±52．7①② 258．3±34．6①② 30．2±4．6② 36．2±6．9②对照组 术前 72．6±12．5 351．2±51．8 229．8±27．6 29．1±4．8 35．1±6．8术后3d 102．3±15．2① 522．3±39．6① 305．6±41．3① 40．5±3．7① 43．7±6．2①

3 讨论

现代研究认为，机体应激反应的神经内分泌反应以交感-肾上腺素和下丘脑-垂体-肾上腺素为主［2］。前者激活导致肾上腺髓质分泌儿茶酚胺和交感神经末梢释放NE，引起血压升高和心动过速等心血管效应及肝、脾、肾等内脏器官血管收缩；后者激活引起多种激素释放，包括生长激素、催乳素、胰高血糖素、甲状腺激素等，而IL-6、IL-8等细胞因子也受到影响。大量临床实践证实［3］，在围术期机体NE 及PC均升高，术后几天内可观察到可的松和醛固酮水平升高，肾上腺皮质激素升高主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，也有人认为是肾上腺对ACTH 的反应增强所致。此外，神经内分泌变化可引起一系列生理变化，如心血管参数、代谢、氧耗、肾功能及电解质平衡等。交感神经系统活性增强可导致心率增加、血压升高、心输出量增加及心律失常等变化。如果患者存在冠状血管疾病，这些增加心肌氧耗的变化则又导致心肌缺血和心肌梗死的危险［4］。

本研究对神经外科手术患者使用不同麻醉药物对机体应激反应的影响进行比较，结果证实，瑞芬太尼（REM）较芬太尼对机体的应激反应抑制性更强，其可明显减轻心血管指征和IL-6、IL-8等细胞因子变化，可能通过降低交感-肾上腺素和下丘脑-垂体-肾上腺素分泌轴活性而发挥作用。REM作为一种新型的μ受体激动剂，主要经血液及组织中非特异性酯酶水解代谢，且不依赖于肝、肾功能，具有作用时间短、消除快、重复用药无蓄积等特点，其效价强度较芬太尼高5～10倍，因此在神经外科手术麻醉中仅需要1／5～1／10的芬太尼用量即可达到理想镇痛效果，且由于减少了麻醉药物用量，安全性更高［5］。其较芬太尼用于减轻气管插管时的心血管反应更加明显，且对心脑循环影响更小。尽管REM 对脑血流动力学的影响说法不一，但其用于神经外科手术麻醉时具有一定优势：神经外科手术刺激经常发生变化，导致麻醉深度需要及时调整，同时也要求术后患者能够从麻醉状态及时苏醒，而REM 作用时间短、代谢快、术后苏醒快速等特点满足了这一需求，且较芬太尼能更好地保持血流动力学稳定［6］。

综上所述，瑞芬太尼较芬太尼具有更好的机体应激反应抑制作用，对心脑循环影响较小，安全性更高，是神经外科首选麻醉用药。

［1］周汝虹，罗远国．异丙酚与异氟醚麻醉对下腹部手术围术期应激反应的影响分析［J］．中国现代普通外科进展，2013，16（9）：741-743．

［2］黄兰英，丙泊酚及七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应及血流动力学的影响［J］．中国乡村医药，2013，20（18）：29-30．

［3］汤程，费建芬．全静脉麻醉与硬膜外麻醉下腔镜甲状腺手术应激反应的比较［J］．航空航天医学杂志，2013，24（7）：816-817．

［4］包少丽．舒芬太尼、芬太尼麻醉诱导对颅脑手术气管插管应激反应的影响［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（16）：74-75．

［5］闵振兴，陈聪．瑞芬太尼复合丙泊酚用于房缺封堵术的快通道麻醉［J］．中国医药指南，2013，11（21）：66-67．

［6］朱明，黄延辉．瑞芬太尼-异丙酚全凭静脉麻醉对急性阑尾炎患儿应激反应及麻醉复苏的影响［J］．中国现代普通外科进展，2013，16（6）：462-463．