进展性缺血性脑卒中相关因素分析△

郑锐锋

郑州大学附属洛阳中心医院康复科 洛阳 471009

进展性缺血性脑卒中具有高致残率、高病死率及易产生医疗纠纷等特点。国内医学界对进展性缺血性脑卒中的研究，基本上集中于高血压、糖尿病、血脂等多因素分析方面，至今仍无统一的结论，很少有与患者性别、既往病史等因素有关的研究，本文就此开展研究，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取郑州大学附属洛阳中心医院神经内科2009-09—2012-09住院治疗的缺血性脑卒中患者。进展性卒中诊断标准：符合2003年第6届全国脑血管病学术会议所确定的诊断标准，参考李建章《对进展性卒中的几点意见》［1］制定如下：（1）起病后不经治疗或经常规治疗，病情仍然进展在1周内者；（2）病人主观或客观上病情呈进展型变化；（3）肢体肌力下降1级或1级以上；（4）肢体无肌力下降或下降不足1 级，但有意识障碍或其他主要症状的明显加重；（5）病情加重后可排除新发脑出血及其他疾病的影响。共入选239例进展性缺血性脑卒中患者，同时选取同期非进展性缺血性脑卒中的239例为对照组，比较2组性别、既往病史等。

1．2 方法 详细询问病史并体格检查，记录所有患者的性别、年龄、既往病史（脑血管病史、高血压史、糖尿病史等），剔除不符合条件患者后填写病例观察表，1周内完善病例观察表并结束观察。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验，检验水准：α＝0．05。

2 结果

2组既往史、生活史、家族史比较见表1。

表1 2组既往史、生活史、家族史比较 ［n（%）］

3 讨论

3．1 性别 既往研究称，在脑卒中的进展中，男性明显高于女性，可能与男性工作压力大、不良生活习惯多有关，但也只是推测，并未得到广泛认同。本研究中，性别组间比较差异无统计学意义，表明在脑卒中患者中，并不能支持男性或女性患者更易进展为进展性脑卒中。

3．2 发热 在一些大样本临床研究中，严重脑卒中患者（SSS评分≤25分）发病后4～6h即可出现体温升高。且在24h内体温每升高1℃，预后不良（死亡或SSS评分≤30）的危险性就增加8．2倍［2］。但既往研究中认为，体温升高导致卒中进展也大多为推理性的。认为是由各因素相互作用，共同参与了脑缺血后的病理生理学变化。尤其高温后脑代谢的增加是一个重要的不良因素。本文进展组与非进展组发热比率差异无统计学意义，即高热与脑卒中进展的发生无直接相关性。

3．3 高血压 高血压是脑梗死的重要原因，可加速动脉粥样硬化进展，导致小血管病变进而增加卒中危险。无论有无高血压史，急性缺血性卒中早期常有血压升高，这可能是机体对脑缺血的应激反应，可增加侧支循环的血流量，是有利的自我调节。发病36h内，收缩压每升高2．5kPa，卒中进展的风险下降0．66［3-4］。国内研究认为，血压下降后（特别是脉压差小的患者）可引起动脉，尤其硬化狭窄的动脉远端血流灌注压下降，在侧支循环不良的部位，供血量明显减少而发生梗死，并可使缺血灶周围及缺血半暗带幸存的脑细胞死亡，梗死灶扩大，临床症状恶化［5］。故血压下降和脉压差减小是卒中进展的重要因素。在卒中急性期维持适当的血压显得尤其重要。Gastillo等［6］认为，进展性卒中患者早期血压降低会减少供应脑缺血半暗带的血压依赖性血供，与本文结果一致。但本文高血压史2组间并无差别。而在另一些研究中则有不同意见，Davalos等［7］报道，脑梗死进展与收缩压中等程度波动无关，推测病情进展主要原因为脑水肿。Christensen等［8］发现，卒中进展与血压波动无关，认为仅与卒中严重程度相关。血压过低或过高都可能导致卒中发生进展［9］。故病变早期血压下降与卒中进展的关系以及能否作为有效预测因素仍需进一步探讨。

3．4 糖尿病 糖尿病是脑血管病的一个重要因素，与脑梗死或脑梗死加重有密切关系，已被多数学者所接受。血糖升高尤其高渗状态对脑梗死影响更大，其机制可能是高血糖可加重乳酸中毒，促进氧化，产生氧自由基，抑制人体内皮细胞DNA 合成，损害内皮屏障，从而引起血管壁损害加重脑梗死症状［10］。此外，发生高血糖时，老化的红细胞增多，聚集性增强，脆性增加，较大血管梗死时供血梗死区侧支循环中血流减慢，红细胞淤积、破碎等可增大梗死面积和加剧脑水肿，从而引起脑卒中形成或进展［11］。

目前，关于糖尿病史与SIP 的关系的结论不一致，多数学者认为高血糖才是SIP 的危险因素［12］。Bhalla等［13］观察到在发病早期即血糖升高的脑梗死患者中，无糖尿病史患者的梗死程度甚至比有糖尿病史的患者更严重。但也有研究报道，糖尿病可使脑卒中进展的危险性增加1．9倍［14］。研究证实［15］，在2型糖尿病患者出现胰岛素抵抗，可影响t-PA 的合成和释放，抑制纤溶作用，进而加重缺血后神经功能的恶化。本研究显示，血糖水平及糖尿病史在进展组与非进展组间并无差别，但就糖尿病及血糖水平是否是引起脑卒中发生的高危因素则需研究。

3．5 冠心病及既往脑血管疾病史 既往也有研究认为，冠心病史及脑血管疾病史在进展组与非进展组脑卒中间差异无统计学意义。王霆等研究显示，90例进展组与156例非进展组间脑卒中比较，高血压史、冠心病史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史等因素无显著差异［16］。脑卒中病史对于脑血管病的再发风险来说极高，似乎已得到大家认可。近期研究也显示，脑卒中患者在出院后因脑卒中再发入院的几率高达73．3%，脑卒中复发和各种并发症成为最重要的原因［17］。但关于脑卒中病史是否成为脑卒中进展的高危因素，既往研究并未得到共识。本文脑血管疾病史在进展组与非进展组脑卒中间差异无统计学意义，显示脑血管疾病史与进展性缺血性脑卒中无相关性。

3．6 吸烟与饮酒 多数文献报道，吸烟史与SIP无相关性。吸烟可提高血浆纤维蛋白原含量，增加血液黏度及血管壁损伤，并可使血管收缩、血压升高，卒中风险与吸烟量及持续时间相关。

综上所述，既往史、生活史、家族史等可能不是引起脑卒中进展的直接原因。但众所周知，高血压、糖尿病、高血脂等危险因素导致脑梗死的主要作用靶点是脑血管，即由于脑血管的狭窄所致的脑血管闭塞，因此，从高血压、糖尿病、高血脂等因素所致的病理产物之一的脑血管狭窄方面研究进展型缺血性卒中，将是研究的重点，而不应该将重点放在这些危险因素的表面指标上。

［1］李建章．对进展性卒中的几点意见［J］．中国实用神经疾病志，2006，9（2）：1-2．

［2］刘丽萍，王拥军．体温与卒中的关系［J］．国外医学·脑血管疾病分册，2004，12：267-270．

［3］Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al．Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters［J］．Eur Neurol，2004，51（3）：125-131．

［4］Birschel P，Ellul J，Barer D．On behalf of the European Progressing Stroke Study（EPSS）Group：progressing stroke．Towards an in ternationally agreed definition［J］．Cerebrovasc Dis，2004，17（23）：242-252．

［5］付海龙．进展性缺血性脑卒中诊断与相关因素的研究［J］．中风与神经疾病杂志，2008，25（1）：123-125．

［6］Gastillo J，Leira R，Garcia MM，et al．Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］．Stroke，2004，35（2）：520-526．

［7］Davalos A，Toni D，Iweins S，et al．Neurological deterioration in acute ischemic stroke：potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study（ECASS）I［J］．Stroke，1999，30（12）：2 631-2 636．

［8］Christensen H，Boysen G，Johannesen HH，et al．Deterioating ische-mic stroke．cytokins，soluble cytokine receptors，ferritin．Systemic blood pressure，body temperature，blood glucose，diabetes，stroke severity，and CT infarction-volume as predictors of deteriorating ischemic stroke［J］．J Neurol Sci，2002，15（201）：1-7．

［9］Alawneh JA，Moustafa RR，Baron JC．Hemodynamic：fartors and perfusion abnormalities in early neurological deterioration［J］．Stroke，2009，40（6）：443-450．

［10］周成业，黄如训．高血糖与脑缺血的临床和实验室研究［J］．国外医学·脑血管病分册，1996，10（5）：214-216．

［11］史洪润，杨玉庆，孟昭水，等．高血糖时红细胞聚集与急性脑梗塞关系的研究［J］．中风与神经疾病杂志，1999，16：160．

［12］王冬冬，高政，郭子江，等．缺血性进展性脑卒中发病率和相关危险因素的多因素分析［J］．中国临床康复杂志，2005，9（33）：1-3．

［13］Bhalla A，Sankaralingam S，Tilling K，et al．Effect of acute glycaemic index on clinical outcome after acute stroke［J］．Cerebrovase Dis，2002，13（1）：95．

［14］Henrik SJ，Himfumi N，Ono R，et al．Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］．Lancer，1994，344（89）：156．

［15］Henrik Stig Jorgensen，Hirofumi Nakayama，et al．Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］．Lancet，1994，344：156-159．

［16］王霆，蒋纯新，江宏杰，等．进展性脑梗死相关危险因素分析［J］．脑与神经疾病杂志，2013，2（2）：101-103．

［17］唐爱丰，祝东林，谢薇．脑卒中再入院的原因及其危险因素分析［J］．中华脑血管病杂志（电子版），2013，2（7）：376-381．