63例难治性高血压的病因分析和治疗策略

王 晶

南京大学医院 南京 210008

难治性高血压（resistant hypertension，RH）又称为顽固性高血压，是指高血压患者调整生活方式和服用3种或以上包括利尿药在内的全剂量降压药物后，血压仍不能控制在目标水平（收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg，糖尿病或肾病患者血压＜130／80mmHg）。难治性高血压是一种特殊类型高血压，危害较大［1］。研究和分析难治性高血压的病因，并针对病因采取有效的治疗措施，使患者的血压达标，对于防止心脑血管事件的发生、提高患者的生活质量，具有重要临床价值和意义。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012-01—2014-10收治的131例高血压患者为研究对象，根据《中国高血压防治指南》中高血压的诊断标准，分为难治性高血压组（resistant hypertension，RH）63例和非难治性高血压组68例。RH 组男42例，女21例；年龄48～88岁，平均（72．84±5．13）岁；病史2～43a，平均（14．7±11．2）a。非RH 组男25例，女43例；年龄64～87岁，平均（73．16±5．19）岁；病史2～42a，平均（14．4±11．0）a。2组年龄、病史比较无明显差异（P＞0．05）。

1．2 方法 分析131例患者的临床资料，主要包括了解病史、建立健康档案、测量身高、体质量、实验室检查及临床治疗分析，对比分析2组的生化指标、空腹血糖（FBG）、体重指数（BMI）及各类并发症，对RH 组进行重点分析，根据病因，制定合理的治疗方案，以有效控制血压。

1．3 统计学处理 将RH 和非RH 作为自变量，将总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、FBG、BMI等作为因变量，采用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

由表1、2可知，难治性高血压（RH）组的并发症和靶器官损害明显多于非难治性高血压组，2 组TC、TG 、LDL-C、HDL-C无明显差异，但FPG、BMI两项比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 2组各类并发症比较 ［n（%）］

表2 2组血脂及其他指标比较 （±s）

表2 2组血脂及其他指标比较 （±s）

组别 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL-C（mmol／L）HDL-C（mmol／L） FPG（mmol／L） BMI（kg／m2）RH 63 5．12±0．93 1．59±1．25 2．92±0．81 1．61±0．3 3 7．96±1．58 26．38±4．52非RH 68 5．01±0．91 1．56±1．23 2．84±0．78 1．64±0．35 6．31±1．20 24．26±3．24 P 值＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

难治性高血压是临床常见疾病。随着现代生活方式的转变，肥胖人口显著增加，再加上人口老龄化加重，难治性高血压发病率逐年升高［2］。由于难治性高血压患者血压水平较高，并发症多，靶器官损害严重，往往预后差。难治性高血压的病因和发病机制比较复杂，下面作简要归纳。

3．1 自身躯体疾病 由于难治性高血压患者大多数是老年人，而老年高血压患者多有动脉粥样硬化，血管弹性下降，因此常易合并其他慢性病，如脑动脉硬化或脑卒中、心肌供血不足或冠心病、心肌肥厚、心功能不全等。本文难治性高血压组57．1%合并2型糖尿病。2型糖尿病的发病机制是胰岛素抵抗，高胰岛素血症可诱导血管平滑肌增殖和胶原合成增加，使血管平滑肌增厚，外周阻力增加，促使血压升高，导致单纯性收缩压升高，也是原发性高血压的主要原因之一。

3．2 不良的生活方式 （1）肥胖：本文难治性高血压组体质量超重和肥胖近50%。肥胖患者存在钠离子排出障碍、交感神经活性高肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等［3］，也常伴有胰岛素抵抗，高胰岛素血症可诱导血管平滑肌增殖和胶原合成增加，导致血管平滑肌增厚，外周阻力增加，使血压难以控制。研究表明［4］，肥胖患者药物降压治疗效果常不佳。（2）食盐摄入过量：部分老年患者口味重，喜欢吃腌制的咸菜，摄入食盐过多等。食盐的成分为氯化钠，其中氯离子占60．68%，钠离子占39．32%，引起血压升高的主要因素是钠离子，摄入过多钠可引起体内水钠潴留，循环血量增加。钠还引起小动脉张力增高及血管平滑肌肿胀、管腔变细、血管阻力增加［5］。盐的摄入过多除了直接升高血压外，还会降低降压药物的疗效。（3）身体不适、心理负担过重，睡眠不足：一些难治性高血压患者由于年龄偏大，常合并其他慢性病和并发症，如脑卒中后遗症导致肢体活动障碍、行动不便；骨质疏松、骨质增生和骨性关节炎导致关节疼痛等；部分患者合并糖尿病、心肌供血不足或冠心病等；身体还会有其他不适症状，患者常为自己的身体状况担忧，导致心理负担过重，情绪焦虑、抑郁、失眠等。部分老年男性前列腺增生患者，夜尿次数多，导致睡眠不佳；在岗人员因竞争激烈，工作压力大、任务重，严重睡眠不足。上述种种精神心理问题可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋性增加［6］，交感神经和肾上腺过度兴奋，使血压难以控制。本文约50%患者存在不同程度的抑郁、焦虑情绪。

3．3 疾病多，服药多，药物相互干扰 难治性高血压患者并发骨质疏松、骨质增生及骨性关节炎、糖尿病、高脂血症、脑卒中、心肌供血不足或者冠心病等慢性病，导致其服药种类多，也会降低降压药的疗效。

难治性高血压的病因多，发病机制复杂，常是多种原因协同作用的结果。文献报道阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤也是引起难治性高血压的常见原因。由于本研究的样本量较小，未发现原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤患者。睡眠呼吸暂停综合征是高血压难控制的独立危险因素。资料显示［7］，至少50%以上的睡眠呼吸暂停综合征患者有高血压。

难治性高血压的治疗首先是生活方式的调整，其次才是药物治疗。

生活方式的调整包括：（1）平衡膳食，提倡低盐（每天不超过3g）、低脂饮食，可适当增加蔬菜、水果、海鱼、谷类纤维素和钾盐的摄入。（2）适量规律的运动：每天坚持至少30 min以上的中等强度的有氧运动，每周至少5d。（3）控制体质量：超重和肥胖者应在6～12个月内减轻体质量5%～10%，尽量控制在正常范围。（4）保持乐观的心态：心胸宽广，并保证每天有足够的睡眠。（5）戒烟、限酒，去除不良嗜好。

药物治疗要结合患者的病因、血压水平、并发症、靶器官损害情况以及经济承受能力等综合考虑，要多与患者沟通，加强患者对高血压防控知识的了解，提高其对高血压的危害以及合理治疗高血压重要性的认识；选择作用机制不同、能降低不良反应且作用互补的多种降压药物联合，达到使用最低有效剂量、获得最大降压效果的治疗目的；应尽量选择长效制剂，这样除可以达到24h平稳降血压外，也能提高患者的依从性。

根据难治性高血压组有许多人合并有肥胖、糖尿病、心肌供血不足或者冠心病、情绪焦虑等特点，笔者主要选择二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平或硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、肾上腺素β-受体阻滞剂美托洛尔、利尿剂等药物联合应用，有前列腺增生的男性高血压患者，可另加肾上腺素α-受体阻滞剂治疗，并注意防止体位性低血压的发生。

二氢吡啶类CCB直接扩张动脉，ACEI类既扩张动脉也扩张静脉，二者有协同作用；ACEI扩张静脉的作用抵消了CCB所致的踝部水肿，二氢吡啶类CCB 能克服β受体阻滞剂的缩血管作用；由于β-受体阻滞剂能抑制交感神经兴奋，在降低血压的同时还可缓解焦虑和精神压力；既减慢心率并减弱二氢吡啶类CCB 的所致的心率增快的不良反应，还能逆转左室肥厚；ACEI类也有逆转左室肥厚的作用，本文约50%高血压患者并发左心室肥厚，因此上述的联合用药也起到了事半功倍的作用。利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了ACEI或ARB的药效作用，利尿剂的低钾和高尿酸的不良反应又被ACEI（高钾）ARB（排尿酸）所抵消［8-9］。

高血压的治疗主要是为了防止心脑血管事件的发生，临床研究已证实［10］，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35%～45%，冠心病发生率降低20%～25%，心力衰竭发生率降低50%，血压达标是心血管疾病防治的基础。

对于合并有动脉粥样硬化以及心脑血管事件危险因素的高血压患者，除给予有效、合理的降血压治疗外，还应服用抗凝和他汀类药物，以抗凝、稳定斑块和降血脂，并最终防止心脑血管事件的发生。

综上所述，难治性高血压的病因多，发病机制复杂，其治疗也是一个长期、持久的过程，成功治疗除依赖于长期有效、合理的药物外，还要进行生活方式的调整、长期跟踪随访、长期健康教育以及危险因素的干预等一系列综合措施，使血压控制在比较理想的水平。

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［5］王文琴．难治性高血压的病因与治疗［J］．实用心脑肺血管病杂志，2014，22（1）：106．

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［8］乔建文．四联降压药物治疗难治性高血压68例疗效观察［J］．海南医学，2013，24（19）：2 899．

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