移植肾尿路结石34例治疗体会

陕西省安康市中心医院泌尿外科（安康725000） 雷 霆 唐明忠

体外冲击波碎石术（ESWL）、经输尿管镜碎石取石术（URS）以及经皮肾镜碎石取石术（PCNL）仍然是处理移植肾尿路结石的主要手段［1，2］。我院于2005年10月至2012年12月分别采用ESWL，URS以及微通道PCNL治疗移植肾尿路结石34例，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择肾移植后并发尿路结石患者34例，其中男21例，女13例，年龄37～62岁，平均43．5±4．7岁。BMI17．12～28．37kg／m2，平均22．52±5．39kg／m2。发病时间为移植术后16个月至9年。8例为输尿管吻合口狭窄并输尿管结石，17例为移植肾多发结石，9例为移植肾合并输尿管结石，结石负荷1．3～3．8cm2，平均1．85±1．12cm2。23例患者尿酸均升高：449～613μmol／L，平均529±73μmol／L；17例术前血清肌酐水平上升，平均血清肌酐175±146μmol／L；11例术前尿常规：白细胞 （⧺）～（⧻）；尿培养阳性。术前B超检查发现26例患者出现移植肾积水，最大肾盂分离55mm，平均22．3±11．4mm。所有感染患者治疗前后均接受抗感染治疗。

2 治疗方法 对血、尿常规检查提示感染患者，术前及术后给予抗感染治疗；对20例接受ESWL治疗患者无需麻醉，采用X－ray定位，美芝IV型碎石机实施体外碎石；对6例接受URS治疗的患者采用硬膜外麻醉，截石位，输尿管镜（Wolf，德国）经尿道上行至输尿管，找到结石，气压弹道碎石击碎结石，取石钳取出碎石，对于合并吻合口狭窄的患者施行狭窄段逆行扩张，术后置入双J管；对8例接受PCNL的患者采用硬膜外麻醉，B超引导下经皮肾镜气压弹道碎石取石术（EMS，瑞士）。扩张导丝引导下逐级扩张至F16，灌注泵压力150cm水柱，流速15ml／s，对合并吻合口狭窄者，使用输尿管镜顺行扩张。术后即刻复查B超了解结石清除情况。留置F14肾造瘘管及双J管，术后3d复查腹部平片，并拔除肾造瘘管，术后1个月拔除D－J管。

3 效果评价 所有患者术前均进行血、尿常规，肝、肾功能及电解质检查；术前行腹部平片及泌尿B超检测了解肾脏积水及结石情况；术后3d复查腹部平片了解结石是否清除，术后1月再次复查泌尿B超及肾功。治愈标准为：残余结石≤0．4㎝、尿路梗阻解除，肾功改善。

4 统计学处理 数据用Excel 2010统计函数进行处理，计量资料计算均数和标准差，治疗前后比较采用t检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

接受ESWL治疗的患者，经过1～4次体外碎石治疗后，结石完全清除13例，占65%。结石残留患者中2例进一步接受PCNL治疗，其余5例选择到其他医院治疗。接受 URS 6例患者中，成功实施手术4例，术后完全清除结石，占67%。手术时间：24～67min，住院时间：2～6d，2例由于输尿管与尿道角度过大，输尿管镜无法到达结石所在位置，改为实行PCNL手术。共有12例患者最终接受PCNL治疗，所有手术均成功，无一例中转开放，手术时间28～92min；术后住院时间：2～10d，术后X线片复查，10例患者术后结石完全清除，占83%。2例患者结石残留均位于肾下盏，予以排石治疗。采用ESWL及URS手术的患者术后均无明显并发症发生，接受PCNL治疗的患者，4例术后出现发热（体温＞38．5°C）经抗感染治疗后症状消失；1例给予输血治疗。术后1月复查泌尿系超声原2例肾下盏残留结石排出，新发现1例患者结石残留（X线片未显影，考虑系尿酸结石），予以WSWL＋排石治疗，半月后复查泌尿系超声未见结石残留。所有患者肾积水及肾功较术前均明显改善，详见附表。

附表 移植肾结石手术疗效（±s）

附表 移植肾结石手术疗效（±s）

项 目 n 残余结石负荷（cm2）肾盂分离（mm）平均血清肌酐（μmol／L）34 1．85±1．12 22．3±11．4 175±146术后 34 0．26±0．17 7．5±4．1 107±38 t值 8．1832 7．1236 2．6906 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05术前

讨 论

移植肾患者发生尿路结石较为罕见，发生率为0．2%～1．7%［3］，由于移植肾均为孤立肾，且移植肾脏处于去神经状态，患者常缺乏肾绞痛等典型临床症状，一旦结石梗阻引起肾脏积水，可能贻误治疗时机，引起肾脏实质功能的损害，甚至导致不可逆肾功能衰竭。因此应该更加重视移植肾尿路结石，研究其发生机制及治疗方法，对这类患者应定期复查尿路超声，谨慎选择合理的治疗手段。

关于移植肾尿路结石形成的机制目前尚不完全清楚，除了与普通尿路结石相似的成石因素外，还有其特殊机制。①解剖异常：尿路解剖异常是继发结石的重要原因，移植肾位于髂窝，肾脏与输尿管的位置成角，部分甚至发生输尿管吻合口狭窄，这些解剖因素使得尿流缓慢，尿路排泄障碍，从而导致某些结晶沉淀，更容易形成结石。②代谢异常：肾移植患者需终生服用环孢素A、糖皮质激素等免疫抑制剂，研究表明环孢素A将导致患者代谢异常，发生高尿酸血症［4］，继而导致发生尿酸结石。本研究同样证实这一观点，有多达23例患者出现高尿酸血症。此外皮质激素可能导致钙从骨骼再吸收，引起血钙水平升高，从而导致含钙结石的发生几率增加。此外由于免疫功能受到抑制，患者更容易发生尿路感染，也更可能发生感染性结石。

关于移植肾尿路结石的治疗，随着微创技术的进展，以及作为孤立肾的特殊性，目前很少采取开放手术取石。和治疗普通尿路结石一样，更多医疗机构倾向于采用微创手段治疗移植肾尿路结石。众所周知，微创治疗主要包括3种方法：ESWL，URS以及PCNL。

ESWL相对无创，无需麻醉，无需住院，治疗成本较低，可以反复多次实施，对于结石负荷不大，无解剖异常的尿路结石有着较高的成功率。本研究发现：20例接受ESWL治疗移植肾患者中，最终结石清除率为65%，且无明显并发症的发生。对于多数移植肾尿路结石而言，ESWL是一种安全，有效的治疗手段。但其也存在一些弊端，对于结石负荷较大，且合并输尿管吻合口狭窄的患者不适用，另外ESWL可能导致石街，不能快速解除尿路梗阻，抑制肾功能损害，考虑到移植肾的特殊性，在临床应用中应特别加以关注。

URS是治疗尿路结石的一种重要方法，其优点在于：手术创伤小，恢复快，能够快速处理输尿管结石，并解除尿路梗阻。本研究资料表明：URS是一种安全有效的治疗方法，对于合并吻合口狭窄的部分患者而言，在处理结石的同时，还可以在斑马导丝引导下逆行扩张狭窄段，解除梗阻。但是部分患者，由于输尿管膀胱吻合位置过于靠近膀胱顶部，由于角度关系，输尿管镜无法达到再植部位，使得手术失败。本研究中有2例患者因无法实施URS，术中即改为PCNL。

PCNL被视为处理复杂尿路结石最有效的微创治疗手段，对于其他微创治疗失败的患者，大多也最终依赖于PCNL。这种治疗方法的优点在于：结石清除率高，更够快速清除复杂尿路结石，缓解尿路梗阻，能够通过顺行扩张同时治疗输尿管狭窄。本研究也证实：PCNL对于移植肾结石有着很高的结石清除率，对于其他治疗失败的患者，也依靠PCNL成功清除结石。但相对于其他微创方案，PCNL存在较大治疗风险且对术者有更高的技术要求。我们采用小通道PCNL（F16），尽可能降低肾脏实质血管损伤的可能，减少术后瘢痕，最大程度保全肾脏的功能，明显降低了严重手术并发症的发生。

总之，ESWL，URS以及PCNL都是治疗移植肾尿路结石有效的微创方法，各有其优缺点。应该根据结石负荷，数量，位置，是否伴有解剖异常等具体情况谨慎选择合理的治疗方案。

［1］ 何 辉，李 翔，陈兴发，等．微创经皮肾镜取石术治疗移植肾及输尿管结石 ［J］．现代泌尿外科杂志，2013，18（2）：181－182．

［2］ 翁锡君，姚许平，翁国斌，等．体外冲击波碎石术治疗移植肾或输尿管结石疗效观察［J］．现代实用医学，2012，24（2）：167－168．

［3］ Wyatt J，Kolettis PN，Burns JR，et al．Treatment outcomes for percutaneous nephrolithotomy in renal allografts［J］．Journal of Endourology，2009，23（11）：1821－1824．

［4］ Klingler HC，Kramer G，Lodde M，et al．Urolithiasis in allograft kidneys［J］．Urology，2002，59（3）：344－348．