优化护理模式抢救重度有机磷中毒的效果

王婉++林月兰++黄春秀

[摘要] 目的 通过优化护理模式，观察重度有机磷中毒抢救的临床效果。 方法 选取2007年10月～2013年5月右江民族医学院附属医院急诊科抢救的重度有机磷农药中毒患者128例为研究对象，按就诊时间不同，将2010年8月～2013年5月66例患者作为观察组，将2007年10月～2010年7月62例患者作为对照组。两组患者均采取洗胃、补液、应用解毒药、血液净化等抢救治疗。对照组给予常规急救护理方法救治，观察组给予优化急救护理模式救治。分析观察比较两组48 h抢救内患者的意识、生命体征、临床症状、全血胆碱酯酶活性、重要器官功能、临床疗效（用解毒药时间、住院时间、治愈出院率、并发症发生率、病死率）及护理满意度。 结果 观察组患者48 h抢救内，生命体征平稳[（2.56±0.50）分]、意识恢复[（2.30±0.69）分]、临床中毒症状消失[（2.44±0.62）分]、全血胆碱酯酶活性≥70%[（2.36±0.82）分]及重要器官功能无损害[（2.06±0.63）分]得分均优于对照组[（2.26±0.70）、（1.66±0.75）、（1.95±0.75）、（1.81±0.81）、（1.65±0.75）分]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；用解毒药时间[（5.21±0.71）d]及住急诊监护室时间[（4.48±1.17）d]均明显短于对照组[（7.71±0.78）、（6.81±1.52）d]，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；治愈出院率（95.5%）高于对照组（72.6%），差异有统计学意义（χ2=12.687，P < 0.05）；并发症发生率（9.0%）低于对照组（22.6%），差异有统计学意义（χ2=4.413，P < 0.05）；病死率（3.0%）低于对照组（14.5%），差异有统计学意义（χ2=5.369，P < 0.05）。观察组护士在抢救过程的人员调配[（2.52±0.66）分]、物品准备[（2.76±0.43）分]、措施及时[（2.83±0.38）分]、主动配合[（2.61±0.49）分]、应急能力[（2.88±0.33）分]、护理质量[（2.91±0.29）分]、工作场景[（2.73±0.45）分]评分与对照组[（1.97±0.83）、（2.55±0.67）、（2.45±0.80）、（2.23±0.84）、（2.13±0.91）、（1.68±1.04）、（1.94±0.85）分]比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 优化护理模式抢救重度有机磷中毒，有助于提高患者临床疗效及急救护理质量，减少并发症及降低病死率。

[关键词] 优化护理模式；重度有机磷中毒；急救；护理质量

[中图分类号] R139.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0095-05

Effect of optimization model of nursing care in the rescue of acute severe organophosphorus pesticide poisoning

WANG Wan LIN Yuelan HUANG Chunxiu

Department of Emergency， the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise 533000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of the rescue in severe organophosphorus poisoning by optimizing model of nursing care. Methods 128 cases of patients with acute severe organophosphorus pesticide poisoning from October 2007 to May 2013 in the Department of Emergency， the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College For Nationalities were randomly selected as the research objects. According to the different treatment time， 66 cases of patients from August 2010 to May 2013 were chosen as the observation group， while 62 cases from October 2007 to July 2010 were chosen as the control group. The two groups were given the identical treatments including： gastric lavage， fluid infusion， application of antidote， blood purification and other life-saving treatment. The control group were given conventional method emergency nursing， and the observation group were given optimization of emergency nursing. The patient's consciousness， vital signs， clinical symptoms， blood cholinesterase activity， an important organ function， clinical efficacy （time of use alexipharmic， hospitalization time， cured rate， complications rate， mortality） and nursing satisfaction of the two groups were observed and analyzed within 48 hours. Results In the observation group， the quantity of the patients with stable vital signs within the rescue [（2.56±0.50） scores]， recovery of consciousness [（2.30±0.69） scores]， clinical symptoms disappeared [（2.44±0.62） scores]， whole blood cholinesterase activity ≥70% [（2.36±0.82） scores] and no damage to vital organs function scoring [（2.06±0.63） scores] were better than those of the control group [（2.26±0.70）， （1.66±0.75）， （1.95±0.75）， （1.81±0.81）， （1.65±0.75） scores] respectively， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of use alexipharmic [（5.21±0.71） d] and live in emergency intensive care unit [（4.48±1.17） d] were significantly shorter than the control group [（7.71±0.78）， （6.81±1.52） d]， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； cured rate （95.5%） was higher than that of the control group （72.6%）， the difference was statistically significant （χ2=12.687， P < 0.05）； complication rate （9.0%） was lower than that of the control group （22.6%）， with the significant difference （χ2=4.413， P < 0.05）； the mortality rate （3.0%） was lower than that of the control group （14.5%）， the difference was statistically significant （χ2=5.369， P < 0.05）. In the process of rescue the nurses' deployment of rescue personnel [（2.52±0.66） scores]， items prepared [（2.76±0.43） scores]， measures in a timely manner [（2.83±0.38） scores]， actively cooperate [（2.61±0.49） scores]， emergency response capacity [（2.88±0.33） scores]， quality of care [（2.91±0.29） scores]， the working scenario scoring [（2.73±0.45） scores] were more better than those of the control group [（1.97±0.83）， （2.55±0.67）， （2.45±0.80）， （2.23±0.84）， （2.13±0.91）， （1.68±1.04）， （1.94±0.85） scores]， and the differences of two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The optimization model of nursing care in rescue of severe organophosphorus poisoning is help with improving the clinical efficacy and quality of emergency care for patients and can reduce the rate of complications and mortality.

[Key words] Optimization model of nursing care； Severe organophosphorus poisoning； Rescue； Nursing quality

重度有机磷农药中毒是急诊科常见的一种急危重症，发病急骤、病情凶险、变化迅速，救治过程易出现急性呼吸衰竭、休克、急性肺水肿、中期肌无力综合征、阿托品中毒和反跳等致死并发症，原因与中毒的程度、治疗抢救是否及时、洗胃是否彻底、阿托品的合理应用及观察监护病情有密切关系[1]。如何建立完善有效的急救护理流程及各项工作的分配、与医生的配合等工作模式，使护理工作的进行有计划、有预见性，在抢救工作有章可循，提升抢救的时效性，降低病死率是急诊护理的一个重要课题[2]。本研究分析重度有机磷农药中毒的抢救护理要点，通过明确判断、有效急救及系统护理等，以先进性、科学性、实用性为准则，对抢救流程、步骤进一步合理规范，设计优化护理模式救护，为有效提高临床抢救成功率提供科学依据和临床经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年8月～2013年5月右江民族医学院附属医院（以下简称“我院”）急诊科抢救的重度有机磷农药中毒患者66例为观察组，其中男10例，女56例；年龄15～68岁，平均（37.56±14.07）岁；小学至初中文化程度29例，高中以上文化程度37例；中毒药物：敌敌畏中毒20例、内吸磷中毒16例、甲拌磷中毒10例、乐果中毒14例、对流磷中毒6例；口服有机磷农药中毒的服毒量为40～100 mL；服毒后到院就诊时间30 min～3 h，平均（0.82±0.29）h。选择2007年10月～2010年7月的62例患者为对照组，其中男8例，女54例；年龄16～65岁，平均（38.14±15.07）岁；小学至初中文化程度24例，高中以上文化程度38例；中毒药物：敌敌畏中毒22例、内吸磷中毒14例、甲拌磷中毒12例、乐果中毒10例、对流磷中毒4例；口服有机磷农药中毒的服毒量为50～100 mL；服毒后到院就诊时间30 min～3 h，平均（0.86±0.34）h；主要表现症状：神志不清、烦躁、口吐白沫、皮肤湿冷及呼吸困难。根据内科学有机磷农药中毒的诊断和分级标准进行病情分级，均符合重度中毒诊断标准[3]。两组患者在性别、年龄、文化、中毒到院时间、中毒剂量及表现症状等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 抢救措施 两组均采取洗胃、导泻、利尿、补液，应用特异性解毒药，快速达到阿托品化；吸氧、心电监护监测生命体征；并发脑水肿、肺水肿及心衰者予降压脱水等对症治疗；伴有昏迷者予气管插管接上呼吸机进行机械通气；对服用毒物大剂量或有可能再继续吸收、不明药物中毒及有肝肾脏功能不全导致排泄药物能力降低等的患者进行血液净化治疗。

1.2.2 救护方法 对照组：按常规急救护理方法救治，电话接到或直接送到急诊科的所有急危重患者，先由分诊护士进行分诊及通知当班医生，由当班护士逐项执行医嘱治疗及实施抢救；观察组：按优化急救护理模式救治，模式实施如下：①首先成立一个有机磷农药中毒抢救小组，由护士长及由科室推荐的2名护理骨干组成。该小组主要负责整理患者救护资料，查阅最新资料，小组经过讨论研究，以科学性、先进性、实用性为准则，对抢救步骤、流程合理规范，内容全面精炼，层次清楚，易于学习掌握等方面制订新的护理模式救护。②抢救小组定期进行科室护士专业知识培训，每周培训1次，每次1 h。主要内容包括：有机磷农药中毒机制、途径、临床表现、抢救措施、用药观察、阿托品化观察指标、并发症的观察及护理，呼吸机、洗胃机、除颤仪、监护仪及床边血液净化等先进仪器的操作步骤及原理。③抢救小组以情景模拟演练方式[4]进行抢救流程培训：每组3人（分为A、B、C护士），患者进入急诊科候厅，A护士（组长）负责快速将患者推入急诊监护室进行抢救，简单向护送者询问病史，迅速判断病情，评估患者神志、生命体征变化，组织现场指挥抢救，备齐吸痰、供氧、气管插管及洗胃装置，快速插胃管洗胃，保证呼吸道通畅，检查抢救过程记录、补充用物及补记工作。B护士（治疗护士），负责连接各种监测导线进行心电监护及血氧饱和度监测，建立两路静脉通道（用大号留置针），取血样标本和留取胃内容物及时送检，及时遵医嘱给予特异性解毒药，密切观察阿托品化，负责完成记录抢救开始时间、抢救过程及执行医嘱内容，跟A护士复诵抢救口头医嘱和核对安瓿，负责做好交接班。C护士（机动护士）立即通知医师，协助完成各项抢救准备工作，及时领取和准备足够抢救的药品，协助护工去除患者污染的衣物及患者基础护理，负责抢救室环境次序及安排家属在候厅，保证抢救通道通畅，做好患者和家属心理疏导及健康教育，与相关科室的联络及指导交费取药。在演练过程让全科护士熟悉抢救流程要点，感受到抢救过程分工职责明确以及完善有序的配合对抢救的重要性，通过演练后对每位护士进行技术考核，考核合格者才能分组排班。④抢救后续治疗，各班（APN班）护士分工合理，职责明确，A护士在本班全程负责监护记录患者意识、生命体征，保持呼吸道通畅，密切观察各种并发症的先兆症状，发现问题及时报告医生处理。B护士协助A护士观察阿托品化指标、临床中毒症状，负责记录用解毒药时间、剂量、次数，完善相关治疗及各项辅助检查，评估患者出院指标。C护士在本班负责做好患者心理护理和饮食护理工作，通过劝慰及劝导，鼓励其积极配合治疗，发现有自杀倾向，积极制止，强调家属给患者安慰、鼓励、树立信心等正性心理支持的重要性。⑤改变急诊科管理模式，护长由原来的管家婆角色改变为具有专业知识的专家角色，护长执行一日四查病房，掌握科室患者的动态及护士当天工作完成情况，科室质控每周随机检查1次，每周床边护理查房1次，通过科室集中学习及护理查房，找出护理中存在的共性问题，进行反馈、改进，全面提高护士的综合素质。

1.3 评价指标

1.3.1 评价早期抢救成功指标 48 h抢救内观察两组患者指标：①是否生命体征平稳；②是否恢复意识；③是否临床症状消失；④是否全血胆碱酯酶活性≥70%；⑤是否重要器官功能无损害共5个项目的内容作为评定早期抢救成功的依据。采用1～3级评分（完全=3分，基本=2分，无改变=1分），得分越高，表示抢救成功指标高，患者预后越好，反之越差。

1.3.2 观察比较两组患者临床效果 包括用特异性解毒药（氯磷定+阿托品）时间、住急诊监护室时间、并发多器官功能损害、治愈出院及病死率。

1.3.3 评价满意度 比较常规护理模式和优化护理模式医生及患者的满意度，主要采用问卷调查方法，调查参加抢救的医生及患者或家属（1例患者1例医生、1例患者或家属代表答卷）对护士在抢救过程中人员合理调配、用物准备齐全、主动配合、及时有效措施、应急处理能力、有序的抢救工作场景及护理质量等共7个项目，每个项目分3个等级，分数按3～1分，分别代表非常满意、一般满意和不满意。

1.4 统计学方法

2.3 医生及患者对护士的满意度

观察组在抢救过程中，医生及患者评价护士的抢救技术更熟练，人员调配、物品准备、措施及时、主动配合、应急能力、护理质量、工作场景方面的评分与对照组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 优化急救护理模式的必要性

据有关统计资料报道，急性药物毒物中毒在我国全部疾病死因中位居第5位[5]。如何提高它的抢救成功率，使病死率降至最低，是急诊医务工作者面临的一大艰巨的任务。由于急诊科突发事件多，未知因素多，处理有机磷农药中毒急诊患者最初阶段会造成一种忙乱状态，护士容易存在分工不合理和职责不明确。急性呼吸衰竭是导致有机磷中毒早期死亡的主要原因[6]，如果抢救不及时、护理不当，患者可在短时间内死亡，直接影响抢救效果及增加病死率[7]。据报道，科学规范的急救护理程序减少了急救时护理工作的盲目性和随意性[8]，为了使我院急诊科急救管理规范化，并确保医疗质量安全，笔者回顾性分析了两组临床救治资料，结合查阅最新资料及总结多年来成功病例的经验，优化救治护理模式并应用到临床实践，使每位护士如何把握抢救最佳时机，做到瞬间判断病情，果断采取救治措施，为危重患者赢得抢救时间，有计划、有预见地进行护理，达到提高护士急救意识，早期识别各种危及生命的并发症，提高抢救成功率；同时培养出观察力强、动作敏捷、急救技能高的急救护士，使急诊真正成为生命绿色通道，为急诊科学化管理创造了条件，同时也为提高单位信誉度创造有利条件[9]。

3.2 提高管理者护理理念及护士综合素质

急诊抢救工作中护理人员的娴熟技能及抢救分工配合的管理是提高重度有机磷中毒患者抢救成功率的关键之一[2]。笔者作为急诊科护理管理者，不断更新护理理念，改变急诊科管理模式，优化人力资源[10]，优化急救护理模式应用到临床实践，通过实行每日4次查房，掌握科室患者的动态及护士工作完成情况，查漏补缺，防患于未然；通过情景模拟演练，让每位护士全面掌握抢救流程要点，感受到抢救过程分工职责明确以及完善有序的配合对抢救的重要性，抢救每一个环节自己所担任的救治任务，改变以往机械性地执行医嘱治疗及实施抢救，变被动救治转变为有预见性主动抢救；通过抢救小组定期进行科室护士专业知识培训，让每位护士掌握有机磷农药中毒的临床特征及抢救措施、用药观察、阿托品化观察指标、并发症的观察及护理，及时发现问题及处理；通过科室质控检查及护理查房找出护理中存在的共性问题，进行反馈、改进，全面提高护士的综合素质。同时，流程化管理是一个细节化、反复持续评估的过程，需要团体精神，全员参与，要求实施者在实施过程发现问题及时反馈并进行改进，使整个抢救流程更合理及更符合并贴切患者的需要和利益。观察组在抢救过程中，医生评价护士的抢救技术更熟练，人员调配合理，医护配合密切，应急能力、抢救配合能力全面提高，抢救工作忙而不乱、有条不紊，维持有序的工作场景，增加了患者的安全感及医护人员团队协作的精神，护理满意度与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.3 优化急救护理模式的优势及效果

重度有机磷农药中毒在抢救过程中会出现程度不同的并发症，而中毒救治过程采取有效的护理干预，可提高其临床救治效果[11-12]。本研究从两组重度有机磷农药中毒患者临床资料统计分析，观察组死亡2例，病死率为3%，其中1例抢救现场死于急性呼吸衰竭，另1例治疗过程出现心搏骤停，抢救无效死亡；并发症发生6例，占9.0%，其中有2例患者在洗胃过程中出现呼吸不规则，节律快，血氧饱和度为70%～80%，护士紧急开放气道，通知医生，配合气管插管，接呼吸机进行机械通气及药物措施治疗，由于早发现、及时实施抢救，2例呼吸衰竭抢救成功。大剂量短时间应用阿托品药物治疗，可加重心肌缺血性损伤，诱发各种心律失常[13-14]，及早应用足量阿托品联合氯磷定，早期阿托品化可提高预后率、降低病死率[15]。观察组有3例患者护士在监护过程发现监护仪的心电图波形出现室速、室颤等恶性心律失常，经排除各种干扰，及时报告医生，由于及时发现，及时治疗，3例病例全部治愈；对照组死亡9例，病死率为14.5%，并发症发生14例，占22.6%，其中2例患者在洗胃过程出现呼吸衰竭，抢救无效死亡；6例治疗过程出现恶性心律失常，死亡3例；4例阿托品中毒，2例死亡；1例死于中期肌无力综合征；1例因反跳死亡。结果表明，常规护理模式抢救有机磷农药中毒存在护理目标不明确，工作主动性不够，护士机械性执行医嘱治疗及实施抢救，在抢救监护过程无法识别危及生命的各种并发症，增加下一步抢救困难，影响抢救效果及急救护理质量。观察组患者应用优化急救护理模式，患者一旦入院，护士进入规范的抢救流程，每组ABC护士抢救工作有条不紊，分工职责明确，配合默契，全程密切监护及记录患者意识、生命体征、洗胃过程、临床中毒症状、药物观察等，使护士能早期发现和治疗呼吸衰竭、恶性心律失常等严重并发症，防止阿托品中毒和反跳的发生，降低并发症，缩短用药时间及住院天数，节约卫生资源和降低医疗费用[16-17]，明显提高了抢救成功率。

由此可见，建立完善有效的急救护理模式抢救急危重患者，可以全面提高护士综合素质，增加患者及家属的信任感，医生对护理抢救技术的认可，增加医护人员团队协作精神，提高患者临床疗效及急救护理质量，减少并发症及降低病死率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：任 念）

由此可见，建立完善有效的急救护理模式抢救急危重患者，可以全面提高护士综合素质，增加患者及家属的信任感，医生对护理抢救技术的认可，增加医护人员团队协作精神，提高患者临床疗效及急救护理质量，减少并发症及降低病死率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：任 念）

由此可见，建立完善有效的急救护理模式抢救急危重患者，可以全面提高护士综合素质，增加患者及家属的信任感，医生对护理抢救技术的认可，增加医护人员团队协作精神，提高患者临床疗效及急救护理质量，减少并发症及降低病死率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文编辑：任 念）