糖尿病患者室性心动过速与自主神经病变的关系

林茴等

[摘要] 目的 通过观察糖尿病合并室性心动过速患者的校正QT间期（QTc）、校正的QT间期离散度（QTcd）与心率变异性变化，探讨室性心动过速与自主神经病变的关系。 方法 选择2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民医院收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病组），根据动态心电图检查结果分为糖尿病合并室性心动过速组（糖尿病室速组，31例）和普通糖尿病组（54例），另选择同期健康者49例作为正常对照组。所有研究对象均进行QTc、QTcd测定与心率变异性分析，并将所有糖尿病患者的QTc、QTcd分别与心率变异性及心率（HR）进行相关性分析。 结果 糖尿病室速组患者的心率、QTc、QTcd的值与普通糖尿病组、正常对照组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；而普通糖尿病组与健康对照组的各项指标的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。糖尿病组进行QTc、QTcd与心率变异性各指标的相关性分析结果显示：QTc、QTcd与心率呈正相关（r = 0.870、0.810，P < 0.05），与24 h内相邻正常窦性心率R-R间期的标准差（SDNN）（r =-0.800、-0.818，P < 0.05）、每5分钟正常R-R间期平均值标准差（SDANN）（r =-0.794、-0.901，P < 0.05）及每5分钟正常R-R间期标准差的平均值（SDNN-Index）（r =-0.825、-0.735，P < 0.05）呈负相关。比较糖尿病患者室性心动过速的发生率可见，糖尿病患者随SDNN的降低，室性心动过速的发生率不断升高，且SDNN<50 ms的患者室性心动过速的发生率与100 ms≤SDNN≤50 ms及SDNN>100 ms的比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 糖尿病合并室速患者自主神经功能明显损害，糖尿病患者行QTc、QTcd与心率变异性监测对防治心脏自主神经病变有重要意义。

[关键词] 糖尿病；心脏自主神经病变；校正QT间期； 心率变异性

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0035-04

Relationship between ventricular tachycardia and autonomic neuropathy in diabetic patients

LIN Hui YUAN Liping LUO Xuexiang OU Xiulian LU Zeyuan

ECG Room of Functional Branch， the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective By observing the changes of QTc QTcd and heart rate variability in diabetic patients with ventricular tachycardia （VT）， to investigate the relationship between the VT and autonomic neuropathy. Methods From January 2011 to May 2014， in the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， 85 patients with 2 type diabetes were selected， and divided into diabetes with VT group （31 cases） and common diabetic group （54 cases）， according to the results of dynamic ECG examination. At the same time， 49 healthy persons were selected as healthy control group. The QTc， QTcd and heart rate variability were determined and analyzed. In all diabetic patients， correlation analysis between QTc， QTcd and heart rate variability and between QTc， QTcd and heart rate （HR） were performed. Results The HR， QTc， QTcd of diabetes with VT group were comnpared with those of common diabetic group and healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The correlation analysis results showed QTc and QTcd were positively correlated with HR （r = 0.870， 0.810， P < 0.05）； negatively correlated with SDNN （r =-0.800， -0.818， P < 0.05）， SDANN （r =-0.794， -0.901， P < 0.05） and SDNN-Index （r =-0.825， -0.735， P < 0.05）. The results of comparison of the incidence of ventricular tachycardia in patients with diabetes showed， with SDNN decreasing the incidence of VT was continuously increasing in patients with diabetes， the occurrence rate of VT in patients with SDNN<50 ms were compared with that of 100 ms≤SDNN≤50 ms and SDNN>100 ms， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There is obvious damage of autonomic nervous function in diabetic patients with ventricular tachycardia， and monitoring on QTc， QTcd and heart rate variability of diabetic patients has important significance for prevention and treatment of cardiac autonomic neuropathy.endprint

[Key words] Diabetes； Cardiac autonomic neuropathy； Corrected QT interval； Heart rate variability

糖尿病患者的心血管事件随着病程进展而增加，如恶性的室性心律失常、心源性猝死等，国外已有研究表明，糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）及校正QT间期（QTc）的延长，可诱发恶性心律失常及心源性猝死[1]，而国内相关的报道不多。本文通过对糖尿病合并室性心动过速患者的动态心电图进行QTc、校正的QT间期离散度（QTcd）及心率变异性分析，以探讨室性心动过速与心脏自主神经病变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民医院（以下简称“我院”）收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病组），根据进行动态心电图检查结果分为糖尿病合并室性心动过速（糖尿病室速组，31例）和普通糖尿病组。其中糖尿病室速组，男25例，女6例，年龄41～82岁，平均（59.32±2.77）岁；普通糖尿病组，男44例，女10例，年龄43～80岁，平均（58.49±2.81）岁。糖尿病诊断均符合1999年世界卫生组织的诊断标准（即空腹血糖值在7.0 mmol/L及以上或餐后2 h血糖值在11.1 mmol/L及以上）。另收集同期我院行动态心电图检查的查体健康者49例（正常对照组），其中男39例，女10例；年龄40～81岁，平均（60.33±3.02）岁。排除标准：严重心、肺、肾功能衰竭；急性心肌梗死及脑血管意外；房颤；室内传导阻滞；电解质紊乱；近1个月内服用影响自主神经药物；长QT综合征等。本研究经医院伦理委员会通过，研究对象均知情同意并签署知情同意书。三组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均进行动态心电图检查，采用深圳博英公司生产的12通道24 h动态心电图记录仪（BI9800）及BI分析软件，有效记录时间不小于22 h，采用人机对话方式分析，去除异位搏动干扰，相邻R-R间期超过20%者予以自动剔除。室性心动过速诊断标准[2]：连续3个或以上的室性期前收缩，频率100～250次/min的心动过速。心率变异性选用指标：24 h内相邻正常窦性心率R-R间期的标准差（SDNN），每5分钟正常R-R间期平均值标准差（SDANN），每5分钟正常R-R间期标准差的平均值（SDNN-Index），相邻正常R-R间期差值的均方根值（RMSSD），相邻正常R-R间期差值在50 ms以上的计数在总的R-R间期中所占的百分比（PNN50），正常值参照2000年全国心率变异性多中心研究协作组的《心率变异性正常值及其重复性的多中心研究》。按照Lown's标准分级方式对室性心律失常进行分级，患者均在三级及以上。

QT间期的测量从QRS波起始到T波终点，T波终点的确定：T波下降支与等电位线的交点；如有U波，取T波与U波之间的切迹。由两名专业人员分别测量后取平均值。糖尿病室速组采用室速发作前的3个连续、正常的窦性心搏进行测量；普通糖尿病组及正常对照组采用检查中任意的3个连续、正常的窦性心搏进行测量，排除T波平坦、基线漂移和干扰而无法测量的导联。每例测量的导联数不少于8个。QTc、QTcd值通过Bazett公式校正心率影响后可得QTc=QT/RR1/2，QTcd=QTd/RR1/2。

1.3 统计学方法

3 讨论

心脏自主神经病变的诊断方法有多种，其中心率变异性分析是临床应用最为广泛的客观指标，而QT间期分析用于心脏自主神经病变尚处于研究阶段[3]。Matel等[4]研究发现糖尿病患者QTc的延长是诊断糖尿病自主神经病变的简易指标。QTc 是经过心率（HR）校正后的QT间期，排除了HR波动对QT间期的影响。QT间期代表了心室从去极化开始到复极化结束的时间，这过程中一部分是由交感神经起调控作用的，因此，QT间期的异常代表了交感神经对心脏去极化和复极化的影响结果[5]。本研究中发现，所有糖尿病患者的QTc与SDNN呈负相关（r = -0.800，P < 0.05），SDNN是HR变异性中最简单、常用的时域指标，反映了自主神经功能整体的变化[6-7]；QTc与HR呈正相关（r = 0.870，P < 0.05），基础HR越快，QTc越长，与任卉等[8]报道一致。基础HR增快，尤其是静息性心动过速，是糖尿病自主神经受损的标志[8]；糖尿病室速组的QTc较普通糖尿病组及正常对照组明显延长，SDNN明显降低，HR增快（P < 0.05），均提示了糖尿病合并室速患者自主神经功能明显损害。

正常情况下，不同的心肌层存在复极差异，心外膜的动作电位时程最短，心内膜居中，中层心肌细胞（M细胞）动作电位时程最长[9]，糖尿病患者QTc的延长使这种不均一性进一步增加，从而产生触发或折返机制的心律失常，有文献指出，男性>450 ms，女性>470 ms，更易发生恶性心律失常[10]；而HR变异下降，迷走神经活性降低，交感神经张力亢进，使迷走神经对恶性心律失常的抑制作用减弱，严重者可导致室颤阈值下降、心源性猝死的风险大大增加[11]。

此外，本研究各组的QTc、QTcd及HR变异性值的结果显示：QTcd变化规律与QTc变化情况基本保持一致，糖尿病室速组的患者的QTc间期、QTcd的值分别是与非室性心动过速的两组被检测者比较，有显著延长（P < 0.05）。

QTcd在临床上是一项可以对左室肥厚、心肌缺血以及心肌纤维化、自主神经功能紊乱导致的心室复极不均一性进行有效反映的综合指标，虽然糖尿病患者的QTcd延长的具体发生机制尚不十分明确，但是比较受认可的一种说法是糖尿病患者的交感神经系统兴奋，而迷走神经抑制后可以通过缩短和延长不同部位心室的不应期而增加其离散度，使得QTcd值延长。本研究中可见糖尿病室性心动过速的患者QTcd值与SDNN、SDANN、SDNN-index也呈明显的负相关。提示糖尿病患者QTcd延长的机制可能与植物神经的病变相关。endprint

自主神经病变作为糖尿病最主要的并发症之一，其发生率已超过糖尿病总数的60%，糖尿病伴自主神经病变临床表现者5年内的病死率达50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，诸多报道指出[11-14]，早在临床症状出现之前，部分患者的HR变异性指标已经发生改变，说明自主神经病变往往起病隐匿，有效的指标监测非常必要，对糖尿病患者进行动态心电图检查，监测QTc、QTcd和HR变异性，对早期防治自主神经病变及预测恶性心血管事件有重要的指导意义。必须注意到的是，QTc、QTcd延长需排除电解质紊乱、服用影响心脏除极药物、先天长QT综合征等情况，此外，QTc、QTcd为手工测量，尤其是在T波振幅过低或T-U界限不清时，容易产生一定的主观性误差，但QTc、QTcd与HR变异性相比，更简单易行，可通过普通12导心电图得出结果，更适合大规模糖尿病人群的CAN筛查。

[参考文献]

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[11] 吴淑华，陈尚茹，汤兰欢，等.糖尿病患者心率变异性分析的临床研究[J].实用医技杂志，2007，14（7）：810-811.

[12] 回园姝，刘淑芳. 2型糖尿病合并冠心病患者心率变异、室性心律失常与QT离散度的关系[J].大连医科大学学报，2010，32（2）：188-191.

[13] 管强，谈跃，纳治英，等.2型糖尿病患者自主神经病变诊断方法的临床研究[J].中国实用内科杂志，2005，25（1）：65-66.

[14] Vinik AI，Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy [J]. Circul Ation，2007，115：387-397.

（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：苏 畅）endprint

自主神经病变作为糖尿病最主要的并发症之一，其发生率已超过糖尿病总数的60%，糖尿病伴自主神经病变临床表现者5年内的病死率达50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，诸多报道指出[11-14]，早在临床症状出现之前，部分患者的HR变异性指标已经发生改变，说明自主神经病变往往起病隐匿，有效的指标监测非常必要，对糖尿病患者进行动态心电图检查，监测QTc、QTcd和HR变异性，对早期防治自主神经病变及预测恶性心血管事件有重要的指导意义。必须注意到的是，QTc、QTcd延长需排除电解质紊乱、服用影响心脏除极药物、先天长QT综合征等情况，此外，QTc、QTcd为手工测量，尤其是在T波振幅过低或T-U界限不清时，容易产生一定的主观性误差，但QTc、QTcd与HR变异性相比，更简单易行，可通过普通12导心电图得出结果，更适合大规模糖尿病人群的CAN筛查。

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（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：苏 畅）endprint

自主神经病变作为糖尿病最主要的并发症之一，其发生率已超过糖尿病总数的60%，糖尿病伴自主神经病变临床表现者5年内的病死率达50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，诸多报道指出[11-14]，早在临床症状出现之前，部分患者的HR变异性指标已经发生改变，说明自主神经病变往往起病隐匿，有效的指标监测非常必要，对糖尿病患者进行动态心电图检查，监测QTc、QTcd和HR变异性，对早期防治自主神经病变及预测恶性心血管事件有重要的指导意义。必须注意到的是，QTc、QTcd延长需排除电解质紊乱、服用影响心脏除极药物、先天长QT综合征等情况，此外，QTc、QTcd为手工测量，尤其是在T波振幅过低或T-U界限不清时，容易产生一定的主观性误差，但QTc、QTcd与HR变异性相比，更简单易行，可通过普通12导心电图得出结果，更适合大规模糖尿病人群的CAN筛查。

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[14] Vinik AI，Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy [J]. Circul Ation，2007，115：387-397.

（收稿日期：2014-06-25 本文编辑：苏 畅）endprint