浆膜腔积液细胞学诊断中传统涂片法和细胞块法的应用价值比较

刘 艳，郝大海

(安徽省阜阳市肿瘤医院病理科，安徽阜阳 236018)

浆膜腔积液标本是病理科或细胞学实验室的常规送检标本，也是分析、诊断疾病的重要依据。常规离心涂片检查以其简单，快速，费用低等特点已成为临床诊断良恶性积液常用及重要的方法。近年来细胞块法也不断被应用于日常工作中。为了比较传统涂片法同细胞块法的优劣，我们收集了165例浆膜腔积液，涂片同时制作细胞块，必要时辅以免疫组化染色，进行诊断。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我科2011年1月—2013年7月浆膜腔积液2100例，经确诊病例165例，不确定病例及未能做细胞块者未列入此组，在涂片同时制作细胞块做石蜡切片。该组病例男性70例，女性95例，年龄21～87岁，胸水87例，腹水69例，其他部位穿刺液9例。

1.2 试剂 所用甲醛及95%乙醇均为分析纯，免疫组化试剂购自福州迈新生物技术有限公司，抗体和试剂均为即用型S-P试剂盒及酶底物显色剂DAB试剂盒，按说明书的实验步骤操作。

1.3 方法 送检积液标本一般约500 mL左右，将标本室温静置30 min，轻轻弃去上清液，留取50～100 mL下层液体，如为血性保本，可以在下层液体加入10%福尔马林300 mL左右，摇匀后使红细胞溶解破坏，室温再静置30 min，弃去上清液，同样留取下层液体，如红细胞过多，可反复2～3次，使红细胞全部破坏，然后取下层沉淀物两管配平2 000 r·min－1，离心5 min，轻轻取出离心管，弃去上清液，其中一管沉渣用棉签沾取涂片2张，另一管加95%酒精3～5 mL摇匀后，2 000 r·min－1，离心 5 min，取沉渣用滤纸包好，10%福尔马林固定，常规脱水，包埋，切片及染色，光镜观察诊断，必要时进一步做免疫组化染色标记。

1.4 判断标准 (1)传统涂片法:涂片法镜下肯定恶性特征的细胞定为恶性(阳性)，再根据细胞形态进行倾向性分型。细胞有恶性特征，但证据不足，定为疑癌细胞(阳性);细胞有异型，但与增生的间皮无法鉴别定为异型细胞(阴性);未见恶性细胞或异型细胞定为阴性。(2)细胞块:细胞块法切片镜下有恶性细胞，具有腺性特征诊断为腺癌，具有鳞状细胞特征者诊断为鳞癌;不能分型者免疫组化染色进一步鉴别。(3)免疫组化:免疫组化染色是10%以上的靶细胞出现定位清晰的棕褐/黄色颗粒为阳性表达(按抗体说明书上的有效着色部位)，目标靶细胞完全不着色为阴性，介于二者之间为弱阳性(不确定表达)。(4)临床确诊(综合诊断):临床及影像学+病理诊断为恶性或临床及影像学+肿瘤标志物+涂片或切片见到恶性肿瘤细胞为阳性病例;涂片或切片均未见恶性肿瘤细胞+积液临床检验及治疗反应均提示非肿瘤性积液为阴性病例。

1.5 统计分析 两种方法检测结果同临床确诊的符合情况分析:采用配对设计定性资料的McNemar χ2检验，检验水准α 取0.05。

2 结果

165例浆膜腔积液传统涂片法与细胞块法良恶性分类具体结果见表1所示。8例两种方法均未能分型，后经免疫组化分型确诊为，低分化腺癌4例，鳞癌1例，淋巴瘤1例，精原细胞瘤1例，未确定1例。表2显示传统涂片法、细胞块法检测结果及临床确诊情况。传统涂片法的诊断敏感性、特异性及准确率分别为84.5%、90.3%及86.7%，而细胞块法的诊断敏感性、特异性及准确率分别为89.3%、100%及93.3%。表3显示两种方法同临床确诊的符合情况，两种方法检测结果之间的差别有统计学意义，细胞块法优于传统涂片法。

表1 传统涂片法及细胞块法检测结果

癌细胞胞体及胞核较大，明显异型，多形性，染色质较粗，深染，呈团状，条索状排列，与间皮细胞及淋巴细胞相比具有另类的特征，腺癌细胞常成团或散在分布，细胞圆形或椭圆形，核大畸形深染，核浆比例高，核仁明显，易见胞浆空泡，排列成梅花状，腺腔样，乳头状等(图1);而鳞状细胞癌在积液中常散在或小簇分布，圆形，梭形或不规则形，核染色质深，似碳墨状，有时可见细胞间桥及角化(图4);腺癌的恶性细胞在细胞块中排列成腺管状，乳头状等腺样结构(图2，3)，鳞癌细胞排列成片状，可见明显细胞间桥或角化的鳞状细胞特征(图5);但是，一些乳腺浸润性导管癌细胞在胸水中是成团分布，在细胞块中可类似鳞状细胞癌的排列(图6)，但仔细辨认，可以发现浸润性导管癌在细胞块中是一圈一圈的规则排列，并没有鳞状细胞癌的细胞间桥，另外鳞状细胞癌一般表达高分子量CK，而乳腺癌往往表达低分子量CK，ER，PR ，C-ERB-b2等。

表2 传统涂片法、细胞块法检测结果及临床确诊情况(二分类)

表3 传统涂片法、细胞块法与临床确诊的符合情况

注:图1，细胞涂片显示腺癌细胞成团分布，立体感较强;图2，3，细胞块切片示腺癌排列成腺管状，菊团状等腺样结构。图4，示涂片中的鳞状细胞癌散在分布，圆形或不规则形，核染色质深;图5，示细胞块切片中的鳞状细胞癌排列成片状，见明显细胞间桥;图6，细胞块切片显示乳腺浸润性导管癌的环状排列。HE×200。

3 讨论

浆膜腔积液常是某些疾病的并发症，有时甚至是唯一的临床表现。引起浆膜腔积液的病变主要有良性病变(如:炎症，外伤，结缔组织病等)和恶性肿瘤(最常见的是转移性腺癌)，对浆膜腔积液的病因判断最具有意义的是确定到底是炎症还是肿瘤，多数病例凭传统涂片常规染色能判断良恶性，但缺乏客观指标，其次直接涂片法由于制片及细胞本身分布情况限制，对于肿瘤的分型却不太理想，还可能因为标本少，含血，胶冻状标本导致细胞少或细胞变形影响诊断而误诊，并且浆膜腔积液是一种良好的培养基，肿瘤细胞脱落到积液中可以形成与肿瘤原发灶不同的细胞形态，肿瘤细胞形态的多样性及其形态学改变的不一致性往往令人真假难辨［1］;该组病例中传统涂片法1例阴性，后经细胞块及临床和组织学确定为恶性，考虑为涂片细胞较少漏诊所致，因此，仅凭常规涂片镜下结果选择治疗方案风险过高。

正常成熟的间皮细胞为圆形或卵圆形，胞浆淡染，核居中染色质纤细，分布均匀，但在慢性炎症、放疗化疗及肿瘤的刺激下间皮细胞增生旺盛，增生活跃的细胞表现较幼稚，或间皮细胞出现退化现象。细胞呈现一定的异形性，核略增大，可呈假腺腔样或桑葚状排列，间皮细胞变化多端，增生活跃的间皮细胞或反应性异形增生的间皮细胞与癌细胞辨别是浆膜腔积液细胞学诊断难点之一，有时散在或小片状分布的鳞状细胞癌在积液中会形成圆形细胞，失去了鳞状细胞癌的梭形，不规则形等多形性，加之积液中的细胞易出现空泡变性常误认为退变的间皮细胞，这时间皮细胞与癌细胞较难鉴别。细胞块石蜡切片可以弥补涂片这方面的不足，该方法可以收集到的有核细胞多，细胞结构清晰，并能保持一定的组织学结构和排列方式，有利于常规病理学诊断［2］。对于血性浆膜腔积液经过溶解红细胞处理，红细胞消失了，而有核细胞保存完整不变形，染色质清晰可辩，尚存成团，成堆肿瘤细胞的原有结构，在切片中显示细胞的微粒组织结构;与常规涂片法相结合，大大提高了细胞学的阳性检出率［3］。恶性积液97%左右为转移癌，而转移癌中腺癌占95%［1］，所以首先把转移性腺癌鉴别出来，具有很重要的意义，其余3%为原发于间皮的肿瘤(间皮瘤)，间皮瘤细胞在积液中散在分布，细胞分界清楚，有单核，双核及瘤巨细胞，核常居中，与正常或变性的间皮细胞极易混淆，容易漏诊;有时间皮瘤细胞亦可镶嵌，成团排列，与转移性腺癌类似，难以鉴别［4－5］，此时可以借助细胞块免疫组化染色加以区分，有些浆膜腔积液瘤细胞较少或细胞有些异型，但不够典型，涂片很难诊断，只能报告为疑癌细胞或异型细胞，正确区分或判别这些细胞的性质和类型，可以给患者带来最佳治疗时机，也是给临床医师一个信息。本组26例不确定病例(11例疑癌和15例异型细胞)经细胞块也都得到了明确诊断，把增生的间皮细胞和反应性增生的细胞与恶性癌细胞鉴别开来，增生的间皮细胞在细胞块中是松散排列或流水样平铺排列，细胞边缘不整齐，没有癌细胞的紧密结构，细胞染色质细腻均匀。而真正的恶性细胞常可见到腺腔样，乳头状，或紧密的片状排列，细胞染色质较粗，颗粒状或团块状，异型明显，常规细胞学涂片结合细胞块切片能够显示细胞排列方式及组织结构，使这部分细胞能够明确分类，给患者治疗提供一个正确的方向，1例细胞块未确定诊断患者曾转安徽省立医院治疗，患者2周内死亡。结合临床及免疫组化为临床查找原发灶提供客观依据。其次，细胞块石蜡切片免疫组化染色是鉴别浆膜腔积液中异型细胞良恶性及恶性细胞组织来源的理想方法［6－7］。增生的间皮细胞在免疫组化中表达calretinin，mesothelial，vimtin，一般不表达CEA，EMA以及一些组织相对特异性标志物，如细胞表达TTF-1高度提示肿瘤来源于肺或甲状腺，表达CEA，CK20，提示肿瘤来自消化道，表达CK7，CA125可能来源于子宫附件，其对于传统涂片不仅提高了阳性检出率，而且明确了组织来源［8－9］。另外，细胞块对不能切除肿瘤的病人提供了可永久保存的保本，可应用于分子病理诊断，为恶性肿瘤患者提供了一种行之有效的组织学分型和基因检测途径，为恶性肿瘤晚期和需靶向治疗的患者提供了可靠的分子病理诊断依据［10］，以指导分子靶向药物的筛选，为这类患者提供一种临床治疗手段。对于一些复发肿瘤引起的积液，可以通过细胞块免疫组化标记来对比肿瘤的免疫表型有无改变，给临床治疗提供新思路。传统涂片利于观察细胞或细胞团的整体轮廓，细胞块切片可显示细胞群团的内部结构［11］细胞块石蜡切片与传统涂片相结合的方法，架起了细胞学与组织学之间沟通的桥梁，为细胞学的正确诊断提供有力保障。

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