临床药师干预清洁手术围手术期预防性应用抗菌药物的对比分析

宋培光，董 艳，黄 馨，刘 赞，辛岩岩

(安徽省淮北矿工总医院，安徽淮北 235000)

清洁手术，也称Ⅰ类切口手术，其手术视野为人体的无菌部位，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的相关规定，若患者无高龄、异物植入、糖尿病等高危因素，医师手术时严格执行无菌操作，一般情况下无需预防性使用抗菌药物［1］。甲状腺手术、乳腺手术和疝修补术是外科常见的Ⅰ类手术，手术部位清洁。但是，在临床医疗实际工作中，由于医师的专业缺陷、防范医疗风险等诸多原因，通常在药品选择、用法用量、用药时机、用药疗程和联合用药等方面存在不合理现象［2］。针对存在的问题，我院临床药师按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部抗菌药物专项整治的有关文件要求，对我院外科的三种Ⅰ类清洁手术围术期预防用药进行干预研究。对使用中的不合理现象进行干预，对干预前后的相关数据进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院普外科2012年1—6月份出院的3种清洁手术病例189例作为干预前的研究样本;2012年7—12月份出院的3种清洁手术病例165例作为干预后的研究样本。

1.2 调查表设计与填写 设计预防使用抗菌药物调查表，主要内容包括:(1)患者基本情况:病历号、年龄、性别、体重、出入院时间、出院诊断、药物过敏史、手术时间。(2)抗菌药物用药情况:药物名称、剂型、溶媒、给药途径、用法用量、术前初次用药时机、术中追加用药与否、术后用药疗程。(3)术后情况:治疗结果、用药前后相关实验室检查结果、治疗费用情况、手术并发症发生情况。逐份病例逐项填写调查表，双人复核，录入计算机，利用EXCEL软件的统计和筛选功能对数据进行筛选比对分析。

1.3 评价标准 参照《抗菌药物临床应用指导原则》等，制定具体的合理性评价标准，抗菌药物预防使用合理性进行判断，见表1。

1.4 干预措施 (1)成立由院领导牵头的医院抗菌药物合理用药管理领导组和工作组，根据卫生部相关法规及国内外有关指南，制定Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的实施细则，并监督、反馈执行情况。(2)临床药师积极参与临床查房、治疗，审核每份清洁切口手术病例的围术期用药医嘱，对于不合理用药情况进行沟通和干预。为临床医师选择安全、有效、合理的抗菌药物提供参考意见。(3)临床药师每月对于清洁切口手术围手术期预防使用抗菌药物的情况进行数据统计，建立动态监控数据表。(4)临床药师不定期结合临床使用过程中出现的不合理案例，开展有关抗菌药物合理应用的相关知识培训。(5)临床药师通过上报卫生部抗菌药物临床应用监测网的数据工作，发现本院在抗菌药物应用中的问题，及时进行直接和整改。

表1 外科围手术期预防性应用抗菌药物的合理性应用评价标准

1.5 统计处理 采用EXCEL软件进行数据录入和处理，应用SPSS 17.0软件进行统计分析，临床数据计数资料采用χ2检验，服从正态分布的计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 通过检验，两组患者性别、年龄、体重、高危因素、手术时间等差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 抗菌药物用药情况

2.2.1 用药适应证 干预前样本数为189例，无适应证用药143例，占总例数的76.88%;干预后样本数为165例，无适应证用药28例，占总例数的16.96%。干预前、后两组无适应证用药比例差异明显(P ＜0.01)。

2.2.2 抗菌药物使用频次 干预前组围手术期未使用抗菌药物的病例数为11例，占总例数的5.91%;干预后组围手术期未预防性使用抗菌药物是病例数为99例，占总例数的56.0%。干预前、后两组差异明显(P＜0.01)。两组患者应用的抗菌药物类别、品种数、使用频次和使用率统计结果见表2。

2.2.3 抗菌药物的管理 分别对两组样本，围术期使用的抗菌药物按照《卫生部抗菌药物临床应用管理原则》卫办医发(2009)38号文中分级管理规定进行分级统计。两组围手术期预防性应用非限制级、限制级及特殊使用级抗菌药物的使用情况见表3。

表2 两组患者预防性应用抗菌药物频次使用率(%)

表3 两组围手术期预防性应用抗菌药物分级情况

2.2.4 用药时机及用药时间 分别对两组样本围术期使用抗菌药物的用药时机以及使用疗程进行统计，见表4。

表4 两组预防性应用抗菌药物时间构成比(%)

2.3 抗菌药物应用时间 干预前、后抗菌药物人均应用时间及平均住院时间统计，见表5。

对干预前、后2组数据的抗菌药物人均应用时间和人均住院时间进行t检验，结果人均预防用药时间P＜0.01，存在显著性差异;而人均住院时间无统计学意义。

2.4 患者住院期间费用 分别对两组样本患者住院期间发生的费用进行统计，见表6。

由表6可见，干预后组较干预前组人均住院总费用下降了273.85元，人均抗菌药物总费用占总住院费用比例下降了16.14%，人均药品费用占住院总费用比例下降了18.85%。

2.5 术后情况 干预前组术后切口部位感染(SSI)发生3例，SSI发生率为1.62%，干预后组未发生SSI，SSI发生率为0。干预前组手术相关性肺炎(POP)发生3例，POP的发生率为1.62%，干预后组POP发生2例，POP的发生率为1.20%。

2.6 不合理用药情况 根据拟定的评价标准，对干预前、后两组预防用抗菌药物的合理性进行评价，统计结果见表7。

由表7可见，干预后较干预前除术中给药外各项指标均有明显改善，P＜0.05，差异有统计学意义。

表5 干预前、后抗菌药物人均应用时间及平均住院时间统计

表6 干预前、后围手术期评价治疗费用统计

表7 干预前、后合理用药评价情况

3 讨论

3.1 预防用药指征 围术期预防用药的目的，是防止细菌在手术过程中的侵袭，对手术切口、手术部位腔隙的感染，进而可能出现的全身性感染。本研究采用的3种清洁手术均为Ⅰ类切口手术，此类手术在没有特殊原因的情况下，手术部位外科方法处理得当通常不需预防性应用抗菌药物，仅在污染机会增多的情况下如手术范围大、时间长，或者患者自身存在一些高危易感因素如高龄、异物植入、糖尿病患者血糖控制不理想、恶性肿瘤等消耗性疾病或免疫缺陷等高危人群可以考虑使用［1］。本次调查发现，虽然前后均存在若干无适应证预防使用抗菌药物的情况，但是干预后该项数据所占比例明显下降。具体表现为，干预前无适应证应用抗菌药物的例数及所占比例分别为133例(71.51%)，手术后此两项分别为28例(16.97%)，干预措施效果已经显现。以此对比结果作为指导，临床药师还需进一步加强围术期预防用药指导，以期能够更大程度地提高围术期预防用药的合理性。

3.2 药物选择 通过对实验结果比较发现，干预后林可胺类抗菌药物应用比例较干预前，有了明显的提高，而第三代头孢菌素和其他β-内酰胺类等抗菌药物应用比例显著下降。干预后非限制使用级抗菌药物的使用频次较干预前明显上升。尤其是不用抗菌药物预防比例大幅上升。由于我院药品品种结构问题，卫生部推荐使用的一代头孢菌素在干预前后均没有使用例数。

3.3 预防用药的用法用量 干预前用法用量的不合理性主要表现在以下两个方面:(1)给药剂量不合理。干预前超出单次规定最大给药剂量的现象时有发生，如阿莫西林克拉维酸钾单次给药剂量3.6 g，超出了规定单次给药剂量1.2 g的2倍;(2)给药频次不合理。如青霉素类、头孢菌素等时间依赖性抗菌药物每日给药次数与说明书不符，明显不符合药动学要求，给药间隔过长，给药频次不足，导致不能够保持有效血药浓度，进而难以达到最佳抗菌作用。经临床药师干预，上述现象的发生率明显下降。

3.4 给药时机及用药疗程 以《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，我院临床药师通过多方面的宣传和一定时间在手术室现场指导，包括实时现场检查手术病历，对检查中发现的问题给予及时纠正等措施，取得了很好的效果。由表7可见，干预后组较干预前组，给药时机的选择及用药疗程的把握的合理性均明显提高，这与聂松柳等［3］的研究结果基本相符。经过一段时间的宣传、培训及指导，医生普遍提高了自身的处方水平，能较为规范地把握正确的给药时机。在病历中发现的部分手术室护士执行医嘱不正确的情况，相对于用药情况整体来说，只是个例。医院临床药师已经将有关问题通报给护理部，并就相关内容对护理人员进行了短期知识培训。

3.5 住院费用及住院时间 根据WHO在世界范围内组织的多中心调查显示，医院内抗菌药物消耗金额占药品费用的比例高于30.00%［4］。我院经临床药师对围手术期预防用药实施干预后，住院患者人均抗菌药物总费用占住院患者人均药品总费用的比例保持在21%左右;与此同时，抗菌药物使用时间有了大幅下降，这些都充分说明了临床药师进行临床药物治疗干预的可行性和有效性，更体现了临床药师在指导医生及患者用药上的巨大价值。以合理的抗菌药物使用为主要特征的规范化的给药方案，不仅有效地降低了围术期感染发生的风险，更降低了医疗费用的支出，这与王芬等［5］的研究结果相符，避免了国家医疗卫生资源的浪费，对于营造一个更加和谐高效的社会环境具有深远意义。

3.6 手术后切口感染(SSI)及手术后肺炎(POP)的发生率 影响手术后切口部位感染发生因素有很多，如:患者因素、手术部位、手术过程等诸多因素，其中就包括围手术期预防使用抗菌药物的因素［6］。据徐敏等［7］报道清洁手术 SSI发生率为 2.66%，刘朝霞等［8］报道清洁手术的感染率为2.06%，我院干预前组的发生率为1.62%，而干预后组的发生率为0，远远低于报道水平。这些数字的对比表明围手术期合理使用抗菌药物可以减少术后SSI的发生率。

手术后肺炎(POP)多为上呼吸道的病原菌被吸入下呼吸道所致。由于手术的创伤，患者术后的自身免疫力降低。而围手术期抗菌药物的预防性使用，使原本定植在上呼吸道的正常菌群产生移植。加之患者本身存在肺部的病理状况如有吸烟史、慢性支气管炎等危险因素［9］，则患者手术后肺炎(POP)发生率将进一步上升［10］。我院干预前组POP的发生率1.61%，干预后组 POP发生率为1.20%。数据对比表明，围手术期抗菌药物的合理使用，可以减少POP的发生率。

综上，本研究有力地证明了临床药师直接干预围手术期预防用药的措施是有效和可行的。临床药师对于药物使用的指导干预，不仅使围术期预防性应用抗菌药物的合理性得到显著提高，保障了临床用药安全，同时又减少了患者的住院费用，减轻了医疗保险的支出负担。更进一步说，临床药师深入参与临床合理用药，是一次对药学与临床的紧密结合。在实践中，临床药师直接为临床提供药学技术支持，不断改进自身技术，更新对病情及药物使用的认知。临床药师的贡献不仅在于更大程度地保护患者，降低其用药费用，更在于促进整个临床药学的发展，向社会表明临床药师在临床药物治疗中的巨大价值。在工作的开展与相关措施的实践中，我们也深刻地感受到，临床药师的工作仍需要医院领导的大力支持和医院相关部门的通力合作。唯有社会的信任，兄弟部门的合作以及患者的支持，临床药师才能拥有更有利的平台发挥其专业特长，其对于临床治疗用药不可取代的地位才能得到最大限度的体现。

［1］ 汪 复，张婴元.抗菌药物临床应用指导原则［M］.北京:人民卫生出版社，2008:2.

［2］ 夏玉菡.三种清洁手术围手术期预防使用抗菌药物调查分析［J］.安徽医药，2013，17(4):695 －696.

［3］ 聂松柳，沈炳香，刘 钺，等.三种清洁手术围手术期干预前后抗菌药物使用情况调查分析［J］.安徽医药，2011，15(12):1583－1584.

［4］ 弟红兵.围手术期抗菌药物应用合理性的调查分析［J］.中国现代医药杂志，2007，9(1):71 －74.

［5］ 王 芬，郑 正.术前预防使用抗菌药物对腹股沟斜疝Ⅰ类手术切口愈合的影响［J］.安徽医药，2013，17(1):129 －130.

［6］ 洪锦兰，郝元涛.手术部位感染相关因素研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(5):748 －750.

［7］ 徐 敏，聂绍发，刘爱萍，等.综合医院外科手术部位感染的监测研究［J］.疾病控制杂志，2005，9(4):358 －359.

［8］ 刘朝霞，彭岳平.581例手术切口感染率调查［J］.中国医学理论与实践杂志，2007，(2):149 －149.

［9］ 许志英.老年腹部手术后并发肺炎的危险因素分析及护理［J］.安徽医药，2012，16(8):221 －222.

［10］ 方 强，王春友，田伏洲，等.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ——手术后肺炎［J］.中华外科杂志，2005，43(17):1158－1160.