早期持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用

马 涛，刘家传，张永明，疏龙飞

(解放军第105医院神经外科，安徽合肥 230031)

创伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外伤最常见的表现形式之一，及时的清除蛛网膜下腔积血，可缩短病程，改善预后，降低脑血管痉挛、脑积水、癫痫、脑梗死等并发症的发生。我科2011年4月至2013年12月收治120例创伤性蛛网膜下腔出血病人，其中60例采用腰大池置管脑脊液持续外引流治疗，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准:(1)有明确的头部外伤史，符合创伤性蛛网膜下腔出血的诊断标准;(2)颅脑CT显示脑沟、或脑池、环池等多处积血;(3)虽合并局灶性脑挫裂伤，但6～8 h复查CT显示颅内血肿无增大，中线移位小于5mm;(4)有腰椎穿刺禁忌症者排除(凝血功能障碍、GCS评分3－5分、脑疝形成者等);(5)伤后24 h内入院;(6)排除自发性蛛网膜下腔出血病人;(7)排除开放性颅脑损伤。按此标准共收治创伤性蛛网膜下腔出血120例，入院时GCS评分在6～15分之间，分为行腰大池置管持续外引流治疗组60例，其中男38例，女22例，年龄13～76岁，平均43.3岁;对照组60例行腰椎穿刺每日1次，其中男36例，女24例，年龄12～74岁，平均40.7岁;两组患者受伤时间、性别、年龄、GCS评分差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 一般穿刺或置管引流于伤后24 h内进行，两组病人穿刺前后均采取小剂量脱水降颅内压、止血、预防脑血管痉挛、抑酸等常规治疗。对照组每日行腰椎穿刺1次，每次缓慢释放血性脑脊液15～25 mL，常规留取标本并记录压力数据，如穿刺初测压力大于300 mmH2O，终止操作，根据病人总体病情及头颅CT检查结果，排除颅内血肿或和水肿增加手术干预的可能性。治疗组操作步骤:穿刺前预计存在高颅压患者，予以20%甘露醇1 g·kg－1快速静脉滴注完1 h后进行。患者取侧卧位，头略低，一般取腰3～4间隙为穿刺点，腰大池引流管置管成功后，根据患者年龄大小及体型胖瘦调整置入深度，一般约8～12 cm，其中在蛛网膜下腔的深度为4～6 cm。连接三通管及无菌引流袋，三通另一端连接颅内压监护仪(索菲萨公司)，每日记录压力数据。妥当固定，调节引流速度，每日引流量控制在200 mL左右，避免过度引流可能造成颅内剥离性出血的危险。取脑脊液标本行常规和生化检查，腰大池穿刺点处消毒并更换辅料，针对创伤性蛛网膜下腔出血，一般引流7～10 d脑脊液趋于透明，引流12 d拔管，拨管指征:脑膜刺激征基本消失，脑脊液红细胞数少于100个/μL，脑脊液蛋白含量低于500 mg·L－1。如果持续引流12 d脑脊液检测值仍未达标，终止操作以防止并发颅内感染。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，计量数据采用均值±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验;并发症采用卡方检验;等级数据采用非参数Mann－whitney U检验，差异有统计学意义的水平为P＜0.05。

2 结果

2.1 临床症状及脑脊液指标 治疗组脑脊液每日引流量明显多于对照组，脑脊液廓清时间及脑脊液压力恢复正常时间、患者临床症状持续时间均短于对照组(P＜0.01)。早期腰大池引流能及时清除蛛网膜下腔积血，较对照组缓解临床症状上有显著优势，见表1。

表1 临床症状及脑脊液监测指标比较(±s)

表1 临床症状及脑脊液监测指标比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.01。

/mL治疗组 60 7.1 ±2.6* 3.8 ±1.4*6.6 ±2.1*195.8 ±58.4组别 例数 临床症状持续时间/d压力恢复时间/d CSF廓清时间/d CSF引流量*对照组 60 9.7 ±2.9 7.6 ±2.1 8.0 ±2.3 21.2 ±6.3 t值5.069 11.54 3.518 22.94

2.2 并发症比较 治疗组脑积水、癫痫及脑梗死并发症的发生率明显少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05);两组并发颅内感染的比较差异无有统计学意义(P＞0.05)，总并发症的发生率治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义，(P ＜0.05)，见表2。

表2 并发症比较/例(%)

2.3 两组预后的比较 按GOS预后评分统计两组不同治疗方案患者3个月的预后，经秩和检验早期腰大池引流组总体预后优于对照组，差异有统计学意义，(P＜0.05)，见表3。

表3 按GOS评分预后比较/例(%)

3 讨论

创伤性蛛网膜下腔出血是临床上常见的重型颅脑外伤类型之一，其并发症的发生率和严重程度主要与出血量、血液在蛛网膜下腔存留时间及出血部位有密切关系［1－3］。如何尽快消除脑脊液循环通路的积血和有害化学物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺、和血管紧张素等，从而减少脑积水的发生及脑血管痉挛造成的脑损害就显得非常重要［4－6］。持续腰大池引流脑脊液在神经外科已得到广泛的开展应用［7－10］，主要用于预防脑血管痉挛及引流颅内积血，通过对我科60例创伤性蛛网膜下腔出血行早期腰大池置管引流的统计分析，我们发现较对照组有如下优势:(1)创伤小，易于操作，避免反复多次腰椎穿刺术，节约工作时间，减少病人的痛苦及经济费用;(2)降低了因频繁腰椎穿刺并发颅内感染的概率;(3)方便脑脊液标本送检及鞘内注药，兼顾CSF指标监测及必要的治疗通道;(4)CSF引流量显著多于对照组，加速了蛛网膜下腔积血的廓清时间，及时清除有害物质，降低脑血管痉挛等继发性损害，促进脑功能恢复;(5)持续缓慢的脑脊液引流，在一定程度上降低了颅内压，保证正常的脑血流灌注。为确保引流的安全、持续、有效应注意如下几点:(1)控制脑脊液引流速度，避免过度引流，加重临床症状甚至产生硬膜下积液或剥离性颅内出血等严重并发症的发生。滴速一般控制在1～3滴/分钟，有颅高压征象的启动颅内压监测，避免诱发脑疝。(2)妥当固定及加强引流管的护理，避免病人躁动牵拉或拔除引流管，如引流管意外脱落，予以更换椎间隙重置，原穿刺点予以缝合处理。(3)引流不畅，应寻找原因，一般血块或组织碎屑堵塞及引流管打折较为常见，明确原因后相应的处理，疏通腰大池引流。(4)穿刺点脑脊液渗漏，每天检查穿刺点敷料，如发现渗漏，予以及时更换敷料，消毒后穿刺点皮肤予以缝合后加压包扎，必要时更换穿刺部位。(5)感染，置管后予以加强引流管护理，一般穿刺引流并发感染的概率不高，如出现感染，革兰阳性菌检出率较高，可予以万古霉素40～60 mg或罗氏芬0.1 g稀释成6～8 mL沿三通鞘内注射，抗感染治疗。

通过临床观察结果显示，早期持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血，该方法操作方便、易行，能充分引流血性脑脊液，阻断积血造成的继发性损害，减轻患者痛苦，缩短住院周期，改善预后，其疗效及并发症发生率优于对照组。总之，早期持续腰大池引流能够有效地减少并发症的发生率，改善预后，是治疗创伤性蛛网膜下腔出血的行之有效的手段，值得推广。

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