点阵模式Q-开关红宝石激光治疗黄褐斑

张振 费烨 刘健航 陈锦安 陈向东

·临床经验·

点阵模式Q-开关红宝石激光治疗黄褐斑

张振 费烨 刘健航 陈锦安 陈向东

Q-开关红宝石激光在Q-开关模式下脉冲宽度为20～40 ns，基于选择性光热作用原理，该波长作用目标为黑素，来自氧合血红蛋白的竞争性吸收很小，选择性破坏黑素，对周围正常组织无明显损伤。目前，Q-开关红宝石激光已经被广泛且有效地用于治疗雀斑、太田痣、咖啡斑及纹身等色素增加性皮肤病，但是不建议用于治疗黄褐斑，因为这样会加重黄褐斑[1-2]。点阵模式Q-开关红宝石激光是近期出现的治疗色素增加性皮肤病的新型激光设备，并已有小样本研究显示可治疗黄褐斑[3]。我们观察点阵模式Q-开关红宝石激光治疗女性黄褐斑的临床疗效、安全性和复发率，现报道如下。

一、对象和方法

(一)对象：

1.入选标准：门诊病例，女性黄褐斑患者，诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑诊断和疗效标准[4]。Fitzpatrick皮肤类型是Ⅲ ～Ⅳ型。

2.排除标准：①孕妇、哺乳期妇女；②3个月内用过激光治疗、化学剥脱或脱色剂治疗；③现患单纯疱疹；④光过敏。

(二)方法：该观察经过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.患者准备：术前以清水清洁面部皮肤，在相同条件(包括光照等)下照相(Nikon D90，日本Tokyo公司)并进行患者相关信息收集。

2.治疗流程：所有患者患处均采用Q-开关红宝石激光(RubyStar，德国 Asclepion Laser Technologies公司)治疗，波长694 nm，脉宽10 ns，选用点阵模式，光斑大小为7.1 mm×7.1 mm，包含196个微小光束，每个光束的直径为300 μm，覆盖面积27.7%，能量密度为2.5～3.5 J/cm2，频率1.5 Hz，每次治疗扫描1～2遍，光斑不重叠。治疗时同步使用冷风以降低表皮温度，治疗终点为治疗部位出现轻度红斑。治疗间隔2～4周，共行5次治疗。

3.激光术后护理：术后当天晚上即可使用保湿类护肤品，治疗期间使用防晒产品(SPF≥30，PA+++)，禁用任何美白药物或美白护肤品。

4.疗效评估：

(1)主要疗效指标：治疗前、5次治疗结束后4周和6个月分别对患者拍摄的标准面部照片来记录临床效果，由两名皮肤科医生对患者皮损照片进行测评，计算黄褐斑面积及严重程度指数(melasma area and severity index，MASI)评分[5]，具体评分方法见表1。若产生较大差异，则由第3名医生进行评测，取结果相近者。将(治疗前MASI-治疗后MASI)/治疗前MASI×100%记为MASI评分下降百分率。

(2)患者满意度评估：5次治疗结束后4周，要求患者对治疗效果进行评估，评价结果分为非常满意、比较满意、感觉一般和不满意。

(3)安全性评价：在每次治疗结束后即刻由患者进行疼痛程度评估(0～10分，0分为无痛感，10分为极度疼痛)；在每次随访时记录前一次治疗后的红斑持续时间，结痂、色素沉着和色素减退的发生情况以及持续时间。

(4)复发情况分析：所有患者随访至5次治疗结束后6个月，如果末次随访时MASI评分值高于5次治疗结束后4周的MASI评分值，即为复发。

(三)统计学方法：用Excel 2003对病例资料进行汇总。数据用SPSS 17.0软件进行统计分析。对治疗前后MASI评分值比较采用配对t检验，计算P值，其中P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 黄褐斑面积及严重程度评分表(MASI)

二、结果

(一)MASI评分：共收集女性患者39例，年龄27～52岁(平均38.72岁)，病程10个月至12年(平均3.68年)。5次治疗结束后4周，39例患者MASI评分平均分值从15.38±7.14降至 9.41±7.61，降低 38.82%，31例(79.49%)MASI评分值较治疗前降低，20例(51.28%)患者MASI评分值下降超过50%，8例(20.51%)患者在治疗后MASI评分值不变或轻度升高，治疗前和5次治疗结束后4周MASI评分差异有统计学意义(t=6.708，P＜0.05)。

(二)患者自我评估：5次治疗结束后4周，患者对治疗效果进行自我评估，其中22例(56.41%)患者非常满意，8例(20.51%)患者比较满意，3例(7.69%)患者感觉一般，6例(15.38%)患者不满意。

(三)安全性评价：患者对治疗时的疼痛程度评分为(2.13±0.83)分，治疗结束后疼痛即消失，出现轻度的水肿性红斑，持续时间为1～48 h，平均5.87 h。治疗过程中有3例患者(7.69%)出现轻度色素沉着，在后续的治疗时降低能量密度，5次治疗结束后6个月色素沉着皆消失；1例患者在5次治疗结束后4周出现轻度的点状色素减退，5次治疗结束后6个月色素减退好转。本研究中无患者出现皮肤破溃、出血、结痂等不良反应。

(四)复发情况：5次治疗结束后6个月时随访发现，在治疗有效的31例患者中，22例(70.97%)患者的MASI评分值升高，6例(19.35%)患者的MASI评分值持平，3例(9.68%)患者的MASI评分值仍有持续下降。5次治疗结束后6个月时MASI评分为10.82±7.31，较5次治疗结束后4周时MASI评分9.41±7.61略有上升，两者差异有统计学意义(t=3.792，P＜0.05)。

三、讨论

激光对于黄褐斑的作用原理主要基于以下几点[6]：①黑素有较宽的吸收光谱，因此可有多种波长的激光作用于黑素；②黑素颗粒的热弛豫时间比较短，50～500 ns；③波长越长，激光的穿透能力越强，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于选择性光热解作用，即一定波长的激光，以一定的时间照射病变部位皮肤后，被病变部位黑素颗粒选择性吸收，黑素颗粒吸收光后迅速膨胀、破裂，形成小碎片，继而被体内吞噬细胞吞噬后排出体外，而正常组织不会受到损伤。

点阵模式的Q-开关红宝石激光是近几年出现的用于治疗色素增加性皮肤病的新型激光设备。一方面，该激光显示出良好的疗效，超过一半患者的MASI评分值下降50%以上。推测主要是由于相对其他波长，红宝石激光释放波长为694 nm的激光束对黑素有更高的选择性(吸收系数是755 nm波长的1.7倍，1064 nm波长的8.8倍)，而且红宝石激光对皮肤组织合适的穿透深度，对位于表皮层中的黑素颗粒和真皮浅层噬色素细胞内的黑素颗粒来说已是足够[3，7]。另一方面，点阵模式的Q-开关红宝石激光术后红斑持续时间短而且表现轻，没有停工期，色素沉着的发生率低。这是因为在点阵模式下，激光作用区均匀分散，术后炎症反应轻，并且治疗过程中使用风冷，可将激光引起的对周围组织的热效应降到最低。由于黄褐斑在病理生理上表现为黑素细胞异常活跃的特殊性，激光在治疗黄褐斑时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，在治疗过程中需注意从低能量开始，缓慢提高能量密度，并且扫描需均匀，以避免产生色素不均。

本研究表明，点阵模式的Q-开关红宝石激光治疗黄褐斑的临床疗效好、不良反应少，因此，多次点阵模式的Q-开关红宝石激光是治疗黄褐斑的有效手段。最后，黄褐斑的复发是所有治疗技术都不得不面对的重要问题，遗憾的是，目前还没有一种激光或光子技术可以阻止黄褐斑的复发。因此，激光治疗联合其他方法，包括口服药物、外用药物及防晒等，可能是目前比较可行的治疗选择。

[1]Tse Y，Levine VJ，McClain SA，et al.The removal of cutaneous pigmented lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser. A comparative study[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(12):795-800.

[2]Taylor CR，Anderson RR.Ineffective treatment of refractory melasma and postinflammatory hyperpigmentation by Qswitched ruby laser[J].J Dermatol Surg Oncol，1994，20(9):592-597.

[3]Jang WS，Lee CK，Kim BJ，et al.Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients[J].Dermatol Surg，2011，37(8):1133-1140.

[4]中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效标准(2003年修订稿)[J].中华皮肤科杂志，2004，37(7):440.

[5]Pandya AG，Hynan LS，Bhore R，et al.Reliability assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index(MASI)and a new modified MASI scoring method[J].J Am Acad Dermatol，2011，64(1):78-83，83.e1-2.

[6]Sheth VM，Pandya AG.Melasma:a comprehensive update:part I[J].J Am Acad Dermatol，2011，65(4):689-697.

[7]Chang CJ，Kou CS.Comparing the effectiveness of Q-switched Ruby laser treatment with that of Q-switched Nd:YAG laser for oculodermal melanosis(Nevus of Ota)[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64(3):339-345.

2013-01-05)

(本文编辑：尚淑贤)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.017

200011上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科(张振、费烨、刘健航、陈向东)，激光美容科(陈锦安)