内镜结合超声刀治疗臭汗症八例

戚稼 翟建新 蒋屏东 郑渊 夏汝山 杨莉佳

内镜结合超声刀治疗臭汗症八例

戚稼 翟建新 蒋屏东 郑渊 夏汝山 杨莉佳

目的探讨内镜结合超声刀在臭汗症根治术中的应用。方法8例双侧臭汗症患者全麻下采用术区外小切口内镜结合超声刀清除大汗腺治疗臭汗症。结果8例患者术后6个月疗效评估：0级7例(87.50%)，1级1例。1例女性患者由于术中皮肤局部温度过高造成一侧腋下皮肤表皮脱落，术后加强局部皮肤护理后治愈。1例男性患者由于手术过程中电凝钩灼伤皮肤，缝合后伤口愈合，未影响手术效果及美观。8例患者均未出现皮瓣全层坏死或皮下血肿。术后美容效果好。随访3～12个月，无复发，患者对治疗效果均满意。结论内镜结合超声刀治疗臭汗症具有切口隐蔽、效果满意、术后并发症少的优点。

臭汗症；腹腔镜；外科手术

臭汗症又称腋臭，是腋下大汗腺过度分泌，分泌物经外界细菌分解后产生的不饱和脂肪酸散发的一种特殊气味，不但影响人际交往，更易造成患者的自卑心理[1]。臭汗症的治疗方法有很多，如外用药物治疗、激光、局部注射都可以一定程度地清除异味，但复发率很高，不能取得满意效果。传统的腋下皮肤梭形切除可以较好地清除大汗腺，但通常并发的瘢痕挛缩对患者造成手臂活动受限，渐渐被摒弃[2]。我科自2012年5月用内镜下臭汗症根治术治疗臭汗症，现报道如下。

一、临床资料

2012年5月至2012年9月在臭汗症门诊收集臭汗症患者8例，其中男1例，女7例，年龄18～37岁，平均23.25岁，均为双侧臭汗症患者。

二、手术方法

1.术前评估：术前对患者作相应评估，根据Park和Shin[3]制定的判断臭汗症的标准，由非手术医师及患者共同测量8例患者的术前臭汗症程度。其中达到3级患者3例(37.5%)，2级患者5例(62.5%)。所有患者均符合臭汗症诊断标准，对自体美学要求较高，要求尽可能减少手术创口，又能达到臭汗症根治效果。对所有患者均做常规体检，排除手术绝对禁忌证。

2.器械准备：除常规臭汗症手术器械外，准备内镜手术设备器械，采用美国Stryker公司腹腔内镜设备，包括：腹腔镜、电视摄像系统、冷光源、CO2气腹机、冲洗吸引设备，德国ERBE公司超声刀设备，另外准备剥离子、电凝钩、刮勺。

3.手术操作：患者术前用亚甲蓝或记号笔标记腋毛区范围，气管插管静脉吸入复合全麻后采取双手抱头仰卧位充分暴露腋部。常规消毒，铺巾，取沿双侧乳晕外上方10 mm弧形切口和与之平行的腋中线5 mm切口，分别切开皮肤至皮下脂肪浅层，在盲视下以剥离子在皮下分离，方向朝腋毛区域。到达腋毛区域近端后拔出剥离子，乳晕切口处沿皮下隧道插入10 mm Trocar，灌注CO2气体，压力维持在6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[4]，置入斜前 30°视角内镜，腋中线切口处沿皮下隧道插入5 mm Trocar，置入电凝钩，在可视下标记区域皮肤与皮下组织(图1)，完成分离后取出电凝钩，置入超声刀，可视下以超声刀气化切除大汗腺及周围皮下组织，同时皮肤外滴注冰生理氯化钠溶液以减轻局部皮肤温度，避免烫伤。可视下刮勺刮除气化组织，进一步清除大汗腺组织。切口处以注射器注入加庆大霉素生理氯化钠溶液反复冲洗手术区域3次，吸引器吸出冲洗液及渗出液，可视下电凝止血，乳晕切口及腋中线切口分别以6-0可吸收缝线皮内连续缝合，皮肤以6-0不可吸收缝线间断缝合，双侧腋中切口各置负压引流条一根，外接20 ml注射器，将针芯抽真空至刻度20ml处，以护针帽固定，凡士林纱布、75%乙醇纱布、消毒敷料覆盖伤口，弹力绷带加压8字包扎或穿弹力腋臭衣。

4.术后处理：术后24～48 h拔除引流管，继续予弹力绷带加压8字包扎或穿弹力腋臭衣。术后7～10 d拆除绷带，伤口10～12 d拆线。术后观察皮瓣血运情况，如有皮瓣发紫及水疱出现，加强皮瓣护理，予参麦注射液(杭州正大青春宝药业有限公司)50 ml静脉滴注改善局部血液循环，观察1～5 d，皮瓣颜色由青紫转为暗红或淡红，水疱干涸表明局部血液循环得到改善。

三、结果

8例患者术后6个月疗效评估：0级7例，1级1例。8例患者对疗效评估均满意。1例女性患者由于术中皮肤局部温度过高造成一侧腋下皮肤表皮脱落，术后加强局部皮肤护理后自愈。1例男性患者由于手术过程中电凝钩灼伤皮肤，导致一侧腋下皮肤破损，术中剪除创伤边缘灼伤皮肤后予6-0不可吸收缝线间断缝合后愈合。8例患者均未出现皮瓣全层坏死或皮下血肿(图2)。术后瘢痕平整、隐蔽，腋区无瘢痕，达到较好的美容效果。术后随访3～12个月，无复发，目前所有患者仍在随访中。

四、讨论

内镜技术促使外科发生了革命性的进步，微创外科渐成为所有外科手术的发展方向[4]。我们首次尝试在内窥镜的帮助下结合超声刀进行臭汗症治疗，通过临床实践我们发现该种术式有以下优点：①切口极其隐蔽，术后美观效果好；②由于在可视下操作，肉眼即可见残留的大汗腺组织，大汗腺清除较彻底，治疗近期及远期效果肯定；③术后并发症可能减少。由于采取可视下电凝、超声刀气化方式，创伤小，出血少，因此术后最多的并发症皮下血肿出现概率降低。同时，采取充气方式下超声刀气化大汗腺，避免以往小切口手术翻转皮瓣易造成的皮瓣缺血坏死，对术后皮瓣的恢复提供了有利条件；④微创手术以后切口很小，减少了感染的机会[5]。但是，内镜下臭汗症根治术在实际操作过程中存在以下问题：①内镜手术器械的选择存在局限性。目前，我们仍用普外科腹腔镜或五官科鼻内镜开展手术，存在手术器械尺寸匹配缺陷，腹腔镜过于粗大但可视效果好，鼻内镜纤细长度不够，所以我们仍在寻找更适合臭汗症手术的内镜器械，以期达到更完美的手术手术效果；②术中局部皮肤温度过高可引起烫伤样改变，影响手术效果。由于超声刀亦可以产生热量，在气化大汗腺组织时热量聚集可导致局部皮肤温度升高。在手术探索中，我们发现以冰生理氯化钠溶液外滴手术区域可以很好地降低局部皮温，同时还可以收缩血管减少出血。超声刀输出频率的调整和滞留时间的控制直接影响手术的效果[6]；③在手术过程中电凝钩的使用需要熟练性，稍有不慎极易灼伤表皮，影响整体效果；④手术费用比较昂贵，一般患者较难接受；⑤手术采用全麻，对患者要求较高。目前大部分臭汗症患者年龄在18～40岁之间，身体状况均较健康，但全麻需征求患者及家属意见，需对患者进行综合评估，以免造成不必要的伤害。

图1 置入内镜、冷光源到达术前标记区域

图2 术后1 d拔除引流管后外观

[1]陈学军，李迎斋，刘华杰，等.腋臭对患者社交心理的影响[J].中华医学美学美容杂志，2012，18(3):223-224.

[2]张慧英，姚兴伟，李娟，等.微创腋臭根治术与传统腋臭切除术治疗腋臭临床对照研究[J].中国美容医学，2011，20(z4):129-130.

[3]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis？[J].Ann Plast Surg，2001，47(3):303-309.

[4]潘丽洁，鲁瑶，刘军，等.剪刀结合超声刀在非颈部切口内镜甲状腺手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(12):897-900.

[5]刘厚生，潘菊，康春雨，等.小切口皮下修剪联合腔镜下点灼治疗腋臭[J].中华皮肤科杂志，2011，44(12):896-897.

[6]Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al.Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].J Endocrinol Invest，2007，20(7):429-430.

2013-01-04)

(本文编辑：尚淑贤)

Application of endoscopy combined with ultrasonic knife in the treatment of bromidrosis

Qi Jia，Zhai Jianxin，Jiang Pingdong，Zheng Yuan，Xia Rushan，Yang Lijia.Department of Dermatology，Affiliated Wuxi Second Hospital，Nanjing Medical University，Wuxi 214002，China

Zhai Jianxin，Email:zjx203402@aliyun.com

ObjectiveTo evaluate the performance of endoscopy combined with ultrasonic knife in the treatment of bromidrosis.MethodsEight patients with bilateral bromidrosis were included in this study.A small incision was made outside of the surgical region，and apocrine sweat glands in bilateral axillary region were endoscopically removed from all the patients by ultrasonic knife under general anesthesia.The efficacy was evaluated six months after the operation.ResultsEfficacy evaluation revealed that seven patients were rated as grade 0，and one as grade 1 after the treatment.Skin exfoliation was noted during the operation in unilateral axillary region of one female patient due to excessively high temperature，and the condition was improved after proper skin care.The skin was burned by electrocautery hook during the operation in one male patient，which was cured after suture and did not affect the outcome of operation or appearance of the skin.None of the patients suffered from fullthickness necrosis of skin flap or subcutaneous hematoma.All the patients got a good cosmetic result and were satisfied with the outcome of treatment.No relapse was observed in these patients during 3-12 months of postoperative follow-up.ConclusionEndoscopy in combination with ultrasonic knife exerts favorable efficacy in the treatment of bromidrosis with hidden incisions and reduced complications.

Bromidrosis；Laparoscopes；Surgical procedures，operative

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.013

214002江苏无锡，南京医科大学附属无锡第二医院皮肤科

翟建新，Email：zjx203402@aliyun.com