盐酸羟考酮联合丙泊酚和右美托咪定在EST中的应用

林晓东 郭 雨

吉林省前卫医院麻醉科,吉林长春 130012

EST（Endoscopic sphincterotomy）即内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术。和传统的胆道切开取石术相比，其创伤更小，并发症少，住院时间短，恢复更快。但在局麻下进行EST 手术时，患者多有躁动、腹痛、呛咳和心脑血管意外的发生。不但给患者留下了痛苦的回忆还会影响手术的进程，甚至中途放弃治疗。而气管插管全麻又会在正压通气时使患者血中内毒素水平增高，增加感染的机会，进而增加了住院的时间和费用。为探讨盐酸羟考酮联合丙泊酚和右美托咪定在EST 取石手术中的麻醉效果及安全性。该研究选取该院2012年2月—2013年10月期间择期行EST 手术患者60 例为研究对象，采用盐酸羟考酮，丙泊酚和右美托咪定全凭静脉麻醉，发现该方法可以让患者在不做气管内插管保持充分自主呼吸的前提下完全睡眠状态下安全舒适的完成手术，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经吉林省前卫医院伦理委员会和药物临床试验机构审批同意，纳入该院2012年2月—2013年10月择期胆总管结石患者60 例，年龄37～92 岁，其中男性35 例，女性25 例，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅲ级，其中15 例伴有高血压，8 例伴有缺血性心脏病，3 例伴有心房纤颤，1 例伴有气管切开，对盐酸羟考酮过敏或者严重肝肾功能障碍者，有心脏传导阻滞，严重心室功能不全的患者，各种原因无法配合的患者和其他不适合全麻的患者不纳入该研究。和患者充分告知获益和风险，患者均签署麻醉知情同意书。随机将患者分为丙泊酚复合右美托咪定组（A 组，n=30）和盐酸羟考酮复合右美托咪定及丙泊酚组（B 组，n=30）。

1.2 麻醉及手术经过

患者在手术前严格禁食水，进入手术室后常规检查无误，建立静脉通道。监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率和心电图，鼻导管吸氧5 L/min。手术前，所有患者给予盐酸戊乙奎醚1 mg静脉注射，A 组以右美托咪定（0.30～0.40）μg/(kg·h)输注，10 min后给予丙泊酚（4～6）mg/(kg·h)持续输注。B 组以盐酸羟考酮（0.1～0.3）mg/(kg·h)和右美托咪定（0.20～0.30）μg/(kg·h)同时输注，10 min后给予丙泊酚（3～4）mg/(kg·h)持续输注。不做气管内插管，患者保持自主呼吸下侧俯卧在手术台上。当Bis 值达到40，常规给予利多卡因20 mg 后，开始进行手术。在手术过程中根据患者的生命体征调整右美托咪定和丙泊酚的注入量，必要时应用阿托品对抗心动过缓，盐酸麻黄碱提升血压。A 组手术结束前15 min 停止泵入右美托咪定和丙泊酚。B 组手术结束前5 min 停止泵注右美托咪定和丙泊酚，手术结束后停止泵注盐酸羟考酮。术中按常规结合患者实际情况输入乳酸钠林格氏液，羟乙基淀粉等液体。术毕不用任何催醒药，B 组当病人清醒后根据实际情况给予盐酸羟考酮术后镇痛。

1.3 观察指标

观察并记录入室（T0）、开始泵注给药后5 min（T1）、胃镜通过咽喉部时（T2）、胆道取石后5min（T3）手术完成时（T4）各时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR）麻醉深度（BIS）并记录呛咳、恶心呕吐、体动次数、呼吸抑制（SPO2<90%）以及术后苏醒延迟等不良事件及用药情况。

1.4 统计方法

所有数据应用SPSS13.0 统计软件对数据进行分析，统计各个指标每个阶段的数值及变化值，对比各个过程的时间差及患者表现。计量资料采用±标准差（±s）表示，采用t 检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 对血流动力学及呼吸的影响

两组患者在麻醉手术中的各个时间段维持相同的麻醉深度的前提下两组患者在某些时间段的平均动脉压、心率以及血氧饱和度差异有统计学意义（P<0.05），B 组的变化小于A 组。见表1。

表1 血流动力学及呼吸的影响[n=30，（±s）]

表1 血流动力学及呼吸的影响[n=30，（±s）]

注：* 表示与T1 比较P<0.05,与B 组比较P<0.05。

项目组别T0 T1 T2 T3T4 MAP(mmHg)HR（次/min）SPO2(%)A 组B 组A 组B 组A 组B 组91±7.5 86±9.3 72±6.6 70±7.3 97.4±2.5 98.2±1.7 85±8.4（79±9.7）*99±8.0（62±7.8）*87.5±8.5（96.2±2.0）*99±7.7（82±9.0）*73±7.8 67±7.4 92.5±3.5（96.2±1.2）*87±8.2 8（0±7.4）*87±6.8（66±6.9）*95.6±2.3 96.5±2.5 82±8.0 81±7.5 75±6.8 71±7.3 96.5±1.2 96.8±2.5

2.2 两组患者手术过程中意外情况发生对比

两组患者在手术的各阶段维持相同的麻醉深度的前提下A组发生呛咳、体动、呼吸抑制和苏醒延迟的几率明显高于B 组。而B 组的麻醉药用量明显小于A 组。见表2。

表2 术中意外情况发生[n=30，（±s）]

表2 术中意外情况发生[n=30，（±s）]

注：* 表示与B 组比较，P<0.05。

组别呛咳次数体动次数呼吸抑制苏醒延迟麻醉深度（Bis）A 组B 组3.93±0.70（0.20±0.10）*3.0±0.65（0.07±0.05）*1.13±0.35 0（0.0）*2.70±0.7 0（0.0）*40 40

3 讨论

EST 是经内镜逆行性胰胆管造影术的基础上发展起来的一种微创介入手术方法[1]。和传统的胆道手术相比，对患者身体的影响更小，恢复更快。而麻醉方案的选择直接关系到手术的质量和病人的预后。不做气管插管全凭静脉麻醉可以大大的减少催眠药和肌松药的应用，使患者完全在生理性睡眠状态下，安全舒适的完成手术，进而大大降低麻醉药对患者机体的影响，同时避免了正压通气对病人会吸系统的影响以及体内内毒素水平的提高[2]。患者手术后恢复更快可以短时间内出院，大大地降低了住院费用。该种麻醉方法制约手术成败的因素包括术中呛咳体动、呼吸抑制等。麻醉药物的应用数量直接关系到病人的清醒时间。

丙泊酚是一种催眠药，但有明显的呼吸和心血管抑制作用，使脑血流量、颅内压，脑组织氧代谢率和脑组织葡萄糖代谢率下降[3]。而右美托咪定可模拟生理性睡眠，具有可唤醒的镇静作用对呼吸抑制弱[4]。并且不会引起恶心呕吐[5]。二者联合应用虽然能够保证患者在充分睡眠的状态下完成手术，但二者都没有镇痛作用。当内镜置入初期和乳头切开时常因疼痛而发生呛咳体动，甚至有的时候出现返流。这段时间一味的加大麻醉药的入量也会引起呼吸抑制的发生，必要时就会应用麻醉机辅助通气，人为的增加了呼吸道感染的可能[6]。而绝大多数的镇痛药的呼吸抑制作用相比丙泊芬更明显。盐酸羟考酮是μ、κ 受体激动剂，对内脏痛较单纯μ 受体激动剂有更好的镇痛作用[7]。对呼吸循环影响小，大剂量应用也基本无呼吸抑制作用[8]。可在实现麻醉效果的同时大幅减少对丙泊酚和右美托咪定的用量。因此积极研究盐酸羟考酮、右美托咪定和丙泊酚联合不做气管插管下全凭静脉麻醉来配合手术。该研究中B 组加用了盐酸羟考酮，在保证右美托咪定产生的生理性睡眠的基础上，大大的减少了丙泊酚的用量，从而降低了呼吸抑制的发生，同时因为盐酸羟考酮的超强镇痛作用使呛咳体动等不良事件大幅下降。患者术后苏醒完全，并发症少。

临床研究显示，两组患者的平均动脉压，心率和血氧饱和度在麻醉诱导后和手术进行中差异有统计学意义（P<0.05），手术结束后差异不明显。诱导后及术中A 组患者的心率，平均动脉压明显高于B 组，血氧饱和度明显低于B 组。与B 组比较A 组在T1～T3 呛咳和体动次数较多，用药数量更多。说明右美托咪定联合丙泊酚组对手术带来的应激反应的预防较差及血流动力学的波动较大;而B 组患者的心率，平均动脉压低于A 组，血氧饱和度明显高于A 组。B 组手术过程中患者体动次数和呛咳次数明显低于A 组。说明在盐酸羟考酮的作用下，在能保证患者血流动力学平稳的基础上，丙泊酚和右美托咪定的的用药量大大降低，两组患者用药量的差异更是说明B 组在用药量少的情况下，却能达到最佳麻醉效果。

综上所述，以盐酸羟考酮、右美托咪定和丙泊酚联合麻醉可以在实现麻醉效果最大化从而提高手术效率的同时减少了麻醉药的输注大大地降低了麻醉风险。是此种手术非常安全有效的麻醉方式。

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