加强护理对慢性阻塞性肺病合并真菌感染的影响

余 芳戴晴霞金珠凤

南京医科大学附属无锡市人民医院呼吸科，江苏无锡 214023

肺部是侵袭性真菌感染最常见的发生部位，占全身深部真菌感染首位。研究显示，有基础肺部疾病患者占肺部真菌感染患者的44%，其中又以慢性阻塞性肺病（COPD）患者最为多见[1]。COPD 合并肺部真菌感染多为继发或复合感染，临床预后差，病死率高。COPD 患者基础肺功能比较差，平常长期咳嗽、咳痰，继发细菌感染后，痰液量明显增加，常呈拉丝状，粘稠不易咳出。若发生痰堵，呼吸困难急剧加重，可危及生命，因此在积极治疗的同时需要尽快排出痰液，同时抗真菌疗程较长，需要长期配合服药，才能彻底治愈。为探讨对慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并真菌感染患者进行加强护理的意义。该研究2010年1月—2013年6月间对该院收治的慢性阻塞性肺病合并真菌感染的患者39 例，在常规护理的基础上增加机械排痰、心理护理及督导用药，希望获得更好的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取到该院就诊的COPD 合并真菌患者78 例。标准如下：①符合慢性阻塞性肺病的诊断标准[2]；②符合侵袭性肺部真菌感染的标准[3]。排除标准：①病情危重无法坐起或侧卧配合进行振荡排痰者；②存在肺性脑病或其它原发心理疾病的患者；③需要进行机械通气不能进行语言交流的患者；④极度衰弱无力咳痰或咳痰量无明显增加的患者。经医院伦理委员会批准，所有纳入患者均签署了知情同意书，自愿参与该项研究。

上述患者随机分成两组：对照组和干预组。对照组39 例，男24 例，女15 例，年龄为42～75 岁，平均年龄（54.8±7.6）岁，平均病程为（5.8±3.5）年；治疗组39 例，男22 例，女17 例，年龄为42～73岁，平均年龄为（53.1±8.4）岁，平均病程为（5.9±3.1）年。对两组患者在性别、年龄、病程等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究因素具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 对照组仅给予常规护理：患者入院后，给予常规健康教育，建议他们高蛋白、高能量的合理饮食，鼓励食用大蒜之类的食物，每日刷牙或小苏打漱口。多翻身、拍背、多饮水以助排痰；身体条件允许的患者，在家属陪伴下可进行床边适量活动。若出现高热，可行物理降温，必要时应用解热镇痛药。

1.2.2 振荡排痰 对干预组患者应用振动排痰机进行振荡排痰，患者取端坐位选用合适的叩头与叩击接合器；调节频率在20～35 Hz，根据患者耐受情况调节压力；护士一手持叩击接合器，另一手轻触振动位置。以感受冲击振动的力度，由外向内、由下向上进行冲击和振动排痰，冲击振动停留10～15 s 更换部位。

1.2.3 心理护理 对干预组增加心理护理，根据患者的年龄、性别、职业、文化程度等特点，用通俗易懂的语言讲解有关真菌方面的基本知识，减少其对真菌的恐惧，认识到自身免疫力下降才是发病的主要原因。对于精神过度紧张者，给予聆听轻松的音乐，耐心倾听患者述说，帮助解决实际困难，使患者保持乐观的情绪和良好的精神状态，树立战胜疾病的信心，作好长期服药的准备。介绍振荡排痰的必要性和操作中需配合的注意事项，鼓励咳痰。

1.2.4 督导用药 督导干预组患者长期服药，让他们认识到真菌感染的治疗需要很长时间，一般三唑类药物抗真菌治疗需要持续3～6 个月；存在其他部位播散性者，服药时间超过1年[4]。介绍药物名称、作用、不良反应，督促患者按照剂量坚持服用，每月电话随访，了解服药情况。并告之若出现痰量增多、气急加重、发热、尿少、咯血或食欲下降等情况需及时来医院就诊。出院1年后登记每一位患者的生存状态。

1.3 观察指标

记录每位患者在经过治疗、护理后，痰液减少恢复到平常水平所需要的时间；计算每一位COPD 患者从确诊真菌感染进行治疗、开始护理，到出院所需要的时间；电话随访，截至2014年6月31日登记死亡人数。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行处理，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 护理效果

干预组患者排出痰液恢复到平常水平所需要的时间为（10.6±3.4）d，显著少于对照组所需要的（12.5±3.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组患者的住院时间为（19.6±3.8）d，明显少于对照组（21.5±4.2）d，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 1年内的病死率

随访1年后统计，干预组中死亡率为7.7%，显著低于对照组（25.6%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 不同护理后两组患者的排痰时间、住院时间比较[d,（±s）]

表1 不同护理后两组患者的排痰时间、住院时间比较[d,（±s）]

组别排痰时间住院时间对照组（n=28）干预组（n=28）t 值P 值12.5±3.2 10.6±3.4-2.543 0.013 21.5±4.2 19.6±3.8 2.108 0.038

表2 在不同护理后两组患者的死亡率比较[n(%)]

3 讨论

感染是COPD 急性加重的主要因素，为了感染，患者常常使用抗生素治疗，从而易发生菌群失调，定植的真菌可侵袭性生长；此外，许多患者误信所谓“偏方”、“外地中药”，其成分通常含有糖皮质激素，有较好的短期效果，但长期服用后削弱机体免疫系统的功能；加之COPD 患者多为老年人，自身抵抗力低下，易于发生肺部真菌感染[5]。

COPD 患者基础肺功能差，咳痰力量减弱，发生真菌感染后，痰液粘稠、痰量增加，多数患者难以咳出，从而堵塞气道，加重呼吸困难，同时加剧肺部感染的扩散。振荡排痰模拟正常咳嗽生理过程，通过叩头的低频率振动、脉冲式叩击，经过胸壁传导到肺组织内部，产生震颤气流和定向引力，使得气道分泌物松弛、脱落，并刺激呼吸、咳嗽感受器，诱发咳嗽反射；震荡排痰对呼吸道分泌物的清除效果确切[6]。该研究中干预组患者给予了振荡排痰护理，帮助患者咳痰，结果患者恢复到平时咳痰量水平所需要的时间为（10.6±3.4）d，明显少于对照组的（12.5±3.2）d，证实进行振荡排痰可以帮助COPD 合并真菌感染患者尽快排出痰液。

由于活动耐量下降、长期的服药，COPD 患者的生活质量明显变差，加之继发真菌感染，又增添了严重的心理打击，多数患者表现出焦虑、忧郁，对未来丧失信心[7]。一部分患者表现出了对医院的依赖，不肯正常出院，要求延长住院时间。我们通过心理护理，舒缓了患者的情绪，改变了患者精神状态，帮助他们重新找到了生活的希望。乐观的情绪有助于机体免疫力的提升，对抗真菌的治疗效果也会有积极的影响。同时通过心理护理建立了良好的护患关系，加强的病人的依从性，从而为督导服药做好了准备。抗真菌感染疗程较长，许多患者难以坚持，停药后往往出现感染复发、加重或者定植，导致肺功能急剧下降。督导服药帮助可患者长期坚持规则治疗，达到彻底消灭一些繁殖周期长、生长缓慢的细菌。其重要作用在慢性感染疾病，如结核的治疗中得到高度重视[8]。该研究对干预组患者进行了心理护理和督导用药，结果发现他们的住院时间减少到（19.6±3.8）d，明显少于对照组（21.5±4.2）d；1年死亡率改善到7.7%，优于常规组的25.6%，取得了很好的临床效果，提示多方面的加强护理能改善COPD 合并真菌感染的预后。该研究中死亡病例共为13 例，占总数的18.1%，高于国内学者应用两性霉素B 脂质体治疗慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺部真菌感染的住院死亡率（28 例中3 例死亡，10.7%）[9]，可能与该研究随访较长有关。

综上所述，振荡排痰、心理护理、督导服药可以提高COPD合并真菌感染的治疗效果、缩短患者住院时间、降低患者病死率，值得临床推广。

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