亚低温治疗脑血管病的临床疗效分析

郭英杰

辽宁省瓦房店市中心医院神经内五科，辽宁瓦房店 116300

脑血管病是人类三大致死疾病之一，发病率、致死率、致残率极高，我国每年新发脑血管病患者约150 万，新增死亡患者约100 万，脑血管病存活患者已超800 万人，其中约有3/4 不同程度丧失生活自理能力，脑血管病已成为社会性问题，医学界关于脑血管病治疗研究从未停止[1]。大量研究证明，亚低温治疗具有降低脑代谢、保护血脑屏障、增加能量储存、减少钙离子内流、减少内源毒性物质、改变遗传信息传递、抑制神经细胞凋亡的生物学作用，应用于急性脑血管病发作临床治疗之中，可遏制疾病进展，抑制神经细胞凋亡，降低再灌注损伤与并发症风险，减轻炎症损害，最终改善患者预后[2]。但值得注意的是，在实际临床工作中发现，不同患者应用亚低温治疗疗效与预后差异较大，复温阶段还可能增加病情反复、甚至加重的风险。临床尚无具体的亚低温治疗脑血管病标准，亚低温仍为一种风险性医疗技术，因此系统分析亚低温治疗脑血管病疗效与安全性非常必要。该院2011年4月—2013年4月运用亚低温治疗急性脑血管病50 例，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的急性脑血管病患者100 例，其中男61 例，女39 例，年龄53～78 岁，平均（64.2±5.5)岁；脑出血67 例、大面积脑梗死33 例。纳入标准：①入院时均处于昏迷状态；②符合亚低温治疗指征；③自愿参与，患者家属知情同意；④年龄44～85 岁之间；⑤发病时间≤24 h；⑥首次发病，肌力≤Ⅲ级；⑦未合并有高血压脑病、免疫性疾病、血液系统疾病，未合并有外伤性脑出血、血管畸形性脑出血，未合并有严重肝肾功能障碍、心力衰竭与多器官衰竭。将患者随机分为对照组与观察组各50 例。

1.2 方法

（1）对照组：药物治疗，常规脱水降颅压，对症与支持治疗。

（2）观察组：①在对照组基础上应用亚低温治疗，选用SDLV 型双控局部颅脑降温仪，安置头盔与治疗仪，将装有导冷枕的降温头盔佩戴于患者头部，温度-2 ℃～4 ℃，脑部温度控制在33 ℃～35 ℃，疗程5～7 d；②选用红外耳式温度计，实时测量脑温，（脑温=实测温度±0.5 ℃），收治入院时立即测量颅温，每次测量换新的感应套，准确插入，3 s 拔出可测得脑温；③复温速度＜0.1 ℃/h，间隔1～2 d 上升1 ℃，每隔1 h 测量1 次；④若降温效果不佳，可于颈部大动脉外敷冰袋，或于肛门加塞消炎痛栓，或以酒精擦浴；同时监护心电、血压、呼吸、脉搏、心率、瞳孔；针对血压下降显著者，给予多巴胺，针对出现严重肌颤，给予妙纳，并做好机械通气准备。

1.3 观察指标

分别于发病时第1、5、7、14 d，抽取空腹静脉血，检测L-选择素（L-selectin）、细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、人可溶性L-选择素(sL-Selectin）。分别于治疗前与治疗后第1、5、7、14 天，评估格拉斯哥评分（GCS）。于治疗前与治疗后第8 周行神经功能缺损评分（ESS）、日常生活能力Bathel 指数（BI）、运动功能评分（FMA）。

1.4 统计方法

资料数据均应用SPSS18.0 软件处理，以均数±标准差（±s）表示计量资料，以数（n）与率（%）表示计数资料。

2 结果

2.1 体温、GCS 评分、NO 水平比较

观察组第1 天、第7 天、第14 天脑温低于对照组，第7 天、第14 天GCS 评分高于对照组，第7 天、第14 天NO 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；第1 天，对照组脑温高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组脑温、GCS、NO 水平持续下降，见表1。

表1 观察组与对照组脑温、GCS、NO 水平治疗前与治疗后第1 天、7 天、14天变化（±s）

表1 观察组与对照组脑温、GCS、NO 水平治疗前与治疗后第1 天、7 天、14天变化（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与第1 天相比，**P＜0.05；与观察组相比，△P＜0.05。

组别指标治疗前第1 天第7 天第14 天观察组对照组脑温（℃）GCS（分）NO（μmol/L）脑温（℃）GCS（分）NO（μmol/L）36.5±0.6 7.5±3.1 106±18 36.5±0.6 7.8±3.0 110±20(36.3±0.7)△8.2±3.3 98±21(38.1±0.8)*8.0±3.5 108±22(35.1±0.6)*△(13.4±4.0)*△(83±18)**△37.0±0.6 10.3±3.4 104±19(34.7±0.5)**△(16.9±3.2)**△(78±16)**△37.2±0.7 12.3±2.9 108±20

2.2 血清L-selectin、ICAM-1 水平

观察组第1 天、第5 天的L-selectin 与ICAM-1 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组L-selectin 与ICAM-1 呈持续下降趋势，对照组L-selectin 与ICAM-1 呈先上升后下降趋势，见表2。

表2 观察组与对照组血清L-selectin、ICAM-1 水平治疗前后变化[（±s）,μg/L）]

表2 观察组与对照组血清L-selectin、ICAM-1 水平治疗前后变化[（±s）,μg/L）]

注：与发病前相比，*P＜0.05；与第1 天相比，**P＜0.05；与第5 天相比，***P＜0.05；与观察组相比，△P＜0.05。

组别指标治疗前第1d 第5d第14d观察组对照组L-selectin ICAM-1 L-selectin ICAM-1 3.62±0.55 1 184±238 3.73±0.53 1 202±231(2.84±0.55)*△(1 000±198)*△(4.18±0.58)*(1 737±200)*(2.49±0.42)**△(921±230)*△(4.01±0.48)*(1 453±226)**(2.31±0.49)**(871±205)**(2.40±0.55)**(892±173)***

2.3 预后指标与相关并发症、不良反应

观察组死亡2 例，对照组死亡4 例，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第8 周，观察组治疗后BI、FMA 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗期间，未出现心率加快、呼吸抑制、寒颤等并发症与不良反应。见表3。

表3 观察组与对照组ESS、BI、FMA 指标对比（±s）

表3 观察组与对照组ESS、BI、FMA 指标对比（±s）

注：与观察组相比，*P＜0.05。

组别ESS BIFMA观察组对照组64±15 61±12 65±14（55±14）*51±5（44±5）*

3 讨论

脑血管病致死率、致残率居高不下，至今循证医学认可的脑血管病急性发作治疗路径为卒中单元、溶栓与阿司匹林，3 种治疗方法均有严格的时间限制，受益者不足10%[3]。脑血管病病理与生理学机制复杂，包括机体免疫系统激活、非特异性炎症反应、小神经胶质细胞活化、周围炎症细胞游走与渗出、血管周围与脑实质巨噬细胞出现，一系列复杂的生理性变化共同损伤缺血脑组织，致神经细胞衰亡[3]。脑血管再灌注损伤是脑血管病脑组织损伤重要步骤之一，以炎症反应为主要特征，在发病后1～2 d内，缺血部位产生的大量具有破坏性的因子浸润，这一过程中血清L-selectin、ICAM-1 起到关键作用，可作为脑组织损伤标志物，目前关于两种物质具体作用机制尚不清晰，但从峰值上看，从发病时上升至恢复至正常水平可持续5 周以上，在发病后12～24 h 达到高峰，持续6～9 d 才开始显著回落，期间升高越早、持续时间越长，患者预后越不容乐观[2-3]。

亚低温治疗是基于阻断以上脑组织损伤炎症级联反应的一种疗法，已被证实确有确切疗效。刘志超[4]等早在2001年便采用冰毯机治疗重症脑血管病，可降低死亡率，促患者尽快苏醒，降低神经功能缺损，且无明显不良反应，但无关于长远预后报道，且缺乏标志物水平变化研究。后有研究证实，行全身性的亚低温，可能增加肌颤致颅压上升风险，临床上陆续采用专业颅脑降温仪，田国萍[5]等以此治疗急性脑血管病患者，结果显示患者体温、NO、ICAM-1、IL-1 明显降低，SOD 上升，与该次研究结果相同，但并未有不同时间段观察指标。但此后多数研究均持降颅温有助于降低患者死亡风险，但亦不乏亚低温致不良反应，造成患者预后严重不良的报道[6-9]。该次研究中，应用亚低温之观察组NO 水平持续下降，GCS 水平迅速上升，提示亚低温有助于促进患者复苏，抑制毒素积累；观察组第1 天、5 天的L-selectin 与ICAM-1 低于对照组，观察组L-selectin 与ICAM-1 呈持续下降趋势，对照组L-selectin 与ICAM-1 呈先上升后下降趋势，提示应用亚低温可有效抑制发病48 h 脑组织损伤，破坏炎症级联反应。第8 周，观察组治疗后BI、FMA 评分均高于对照组，提示亚低温治疗有助于保留神经功能，提高患者院外生活自理能力与生存质量。张丽伟等研究结果也证实头部局部亚低温治疗脑梗死，患者一氧化氮、内皮素含量、粘附分子水平与对照组呈显著性变化，但内皮素含量、粘附分子水平峰值出现水平并不明确，与该次研究存在一定差异，这可能与缺血再灌注恢复时间存在差异有关[9-10]。提示，尽管局部降温有助于恢复正常脑灌注，降低再灌注损伤风险，但不同患者起效时间可能存在差异，在实施局部降温时，行标志物筛查，可为实施时间的控制提供依据。

尽管亚低温具有广阔的发展前景，但其应用比重仍较低。该次研究虽未发生严重相关并发症与不良反应，但不代表亚低温治疗无风险，实际上，该疗法风险较高，对医院技术设备、护理水平都提出了苛刻的要求。因此，规范化实施亚低温疗法，可有力的保障治疗安全，减少痉挛的发生，避免二次损伤，给患者带来更多获益。

[1]秦义民，朗淑杰，马承君，等.规范化实施亚低温疗法的临床应用研究[J].中国临床研究，2011，24(10):886-887.

[2]胡晓明.亚低温脑保护作用机制及临床决策的研究[J].中国社区医师，2014，30(4):5-6.

[3]李建军.亚低温延缓脑缺血再灌注性神经细胞凋亡的机制研究[D].天津：天津医科大学，2012.

[4]刘志超，李承晏，李翔，等.亚低温治疗62 例重症脑血管病[J].武汉大学学报，2001，22(3):269-270.

[5]田国萍，吴丽华，王静娥，等.亚低温治疗急性脑血管病的临床及实验室研究[J].中国实用内科杂志，2002，22(10):601-602.

[6]卢剑波.亚低温脑保护技术在重型创伤性颅脑损伤患者中的应用[J],重庆医学,2012,41(10):1012-1014.

[7]李燕玲.亚低温治疗对复苏后脑保护作用的研究进展[J].中国急救医学，2010，30(7):647-650.

[8]洪玉娥，唐世发，郭茜，等.局部亚低温治疗急性脑血管出血的临床研究[J].中华全科医学，2014，12(2):223-224.

[9]张丽伟，姜杨薇，邢丽娜，等.头颅局部亚低温对脑梗死治疗作用的临床研究[J].现代生物医学进展，2013，13(32):6332-6335.

[10]梁成，燕西玲，晏红，等.局部亚低温对脑缺血再灌注治疗时间的影响[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(5):328-330.