精神障碍患者社区康复服务

王彦凤+蔡军

摘 要 在精神障碍患者由医院向社会过渡的重要“缓冲期”中， 社区精神康复服务在整个康复服务体系中扮演着越来越重要的角色。本文在对国外主要社区精神康复服务模式简要梳理的基础上，着重对上海市社区精神康复服务体系、服务机构、服务内容及人员培养等进行系统剖析，为本市社区精神康复服务的发展提出相关建议。

关键词 精神障碍 社区 康复服务

中图分类号：R749.05 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）22-0003-04

随着我国经济快速发展、竞争加剧、压力增大等因素的逐步变化，精神障碍患病率也明显持续增高。据统计，我国20世纪50年代精神障碍发病率为2.7‰，70年代上升为5.4‰，80年代上升至11.1‰，而90年代已持续达13.47‰，各类精神障碍患者约1 600万人，精神障碍在我国疾病总负担的排名已超过心脑血管、呼吸系统疾病及恶性肿瘤，位居第一[1]。精神康复服务做得是否到位，直接关系到个体成长、家庭健康，甚至关乎到人道主义彰显和社会维持和稳定功能的发挥。在精神障碍患者由医院向社会过渡的重要“缓冲期”中，社区精神康复在整个康复服务体系中扮演着越来越重要的角色。许多国内、外研究证明，社区康复可在更为自由的环境和更少代价的情况下，减轻患者症状，减少复发和痛苦，提高生存质量，增强社会功能[2]。而且，就国内、外发展趋势而言，精神障碍康复也像各类疾病和残疾康复一样，正逐渐由医院康复向社区防治康复转移，已成为卫生保健事业的一个重要改革方向[3]。2003年世界卫生组织在《精神卫生政策与服务指南—组织精神卫生服务》中进一步明确指出“改善精神卫生服务应由大卫生服务和社区机构提供。大型的、集中的精神病院必须被其他更为合适的精神卫生服务取代”，可见，社区精神康复服务的发展已成为当前精神卫生服务发展的重要趋势。

国外社区精神康复服务发展

西方国家在第二次世界大战后，精神障碍患病率急剧升高，同时又陷入人道主义宣扬、精神病专科机构“丑闻事件”接二连三被披露、“反精神病学运动”持续涌现及各方舆论压迫等诸多纠结之中。在面临日益严重的精神健康发展问题时，各国都积极探索并建立相应康复服务体系和应对机制。为此，美国率先推动“去机构化”运动，即精神卫生服务打破传统精神病院封闭与监管模式，随后此运动逐渐扩展到英国、法国、德国、荷兰、意大利、澳大利亚、巴西等国家[4]，形成了西方发达国家精神障碍康复由医院向社区转化的发展趋向。

首先，西方发达国家社区精神康复工作基本都是由政府发起并直接管理或引导执行，政府从法律层面肯定精神障碍患者在社区康复的权利及社区精神康复服务的重要性，如1962年，美国国会通过法案要求政府资助建立社区精神卫生中心；1986年，澳大利亚维多利亚出台第一个精神卫生法案，要求对所有精神障碍患者实施全面综合性服务，将以往住院服务为主的模式转移到以社区服务为主的模式，并将后者作为精神康复服务的主体[5]。其次，美国、英国、日本、瑞典等发达国家均形成了一支训练有素的社区精神康复服务团队，其中包括临床精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士及职业治疗师等[6]，其中社会工作者占居着重要地位，在美国，社会工作者占所有社区精神康复服务专业人员的47%，近40%的美国社工协会会员认为精神健康是最重要的实践领域，也是他们最基本的服务领域，同时，更多硕士生也在精神健康领域而非其他领域进行专业实习[7]。不同专业人士各司其职，相互合作，共同促进了精神障碍患者的身、心、社、灵全面康复。最后，在服务形式上，各国主要依托社区精神卫生服务中心、精神残疾服务中心、日间医院、职业康复中心、患者公寓等机构载体，开展多元化服务。美国除了常规治疗外，还对患者开展有关工作技能、就业、社会交往能力训练，甚至会对患者进行出门乘车、购物、洗衣和房间清洁等日常生活方面的训练[8]。澳大利亚以康复为重点，开展个案康复服务，每例精神障碍患者个体服务计划由治疗团队与患者合作制定，并将服务计划复印给患者或照料者，确保了服务计划的全面和优化性[8]。比利时尤为强调采用共情、平等、尊重等人性化原则保障患者基本权利，其康复目标在于协助患者获取适应自己和他人的自理权，提高患者自我照料能力，重塑社会尊严[8]。

简而言之，一个国家“去机构化”程度越高，社区精神卫生也越受重视，也更容易促进精神障碍患者的社区融入，并且在就业、住房等方面也更便于为精神障碍患者争取平等机会，社会受歧视程度亦会有所下降。西方国家“去机构化”运动改革促进了政府对精神卫生的重视，加大了对精神病专科医院和社区精神卫生机构的投入，完善了精神障碍患者的保障体系，尤其确保了贫困精神障碍患者的基本医疗、康复、生活和就业保障。

上海社区精神康复服务的有益尝试

整合多部门资源，建立康复服务体系

为进一步规范和推进社区精神康复服务发展，上海在市政府牵头组织下，组建了包括卫生、民政、公安、财政、残联和综治委等多部门的联席会议工作机制，各部门齐抓共管、分工协作，共同将重性精神疾病服务工作纳入到各级政府的重要工作范畴，亦形成了包括行政管理、专业防治和社区康复服务三者集中于一体的工作体系。在具体服务中，由上海市疾病预防控制精神卫生分中心（市疾控精卫分中心）承担全市精神疾病防治业务工作，负责社区精神疾病预防、心理卫生及精神康复的组织管理和技术指导等工作，它依托“市-区（县）-街（镇）”三级行政体系，建立了本市重性精神障碍患者康复服务“三级防治网”，整合了1家市级、19家区县级和242家街镇级精神卫生机构的社区康复服务资源。在基层，以居委会为单位，由居委干部、社区民警、社区医生、助残员、社会工作者、志愿者、患者家属及非政府组织工作人员等组成社区看护小组，提供一线康复服务，随时掌握社区精神障碍患者的动态信息。联席会议办公室和“三级防治网”从最大程度上整合了全市社区精神康复服务资源，提高了对精神障碍患者的管理和服务效能。

以社区精神康复机构为载体，推动康复服务

上海市为推动精神障碍患者走出家庭、回归社会，在中国残联和财政部“阳光家园计划”的驱动下，市卫生局（现为卫生计划生育委员会）于2009年下发《上海市公共卫生工作联席会议2010年工作要点》，明确指出“以示范型、标准型阳光心园为重点，加强社区康复机构内涵建设“，独具特色地在本市各个街镇倡导并组建阳光心园。该机构在各街道政府领导、部门合作、社会参与原则指导下运作，服务对象主要面向社区有康复需求、病情稳定、生活自理且持证的精神障碍患者。入院流程通常是由患者或家属向街镇阳光心园或残联提出申请，经专业精神防治医生评估通过并体检合格者，方可办理入院手续，随后患者可经过1～2周的适应观察期，如顺利渡过，即可签订入园协议，正式享受康复服务。阳光心园每周开放5 d，患者白天在机构享受康复服务，晚上回家。据2013年底调查数据显示，全市已有阳光心园216家，为3 000多例患者提供康复服务，现有患者分为注册学员和非注册学员两种，前者每周5 d几乎都在阳光心园进行康复，后者参与机构康复服务频次则相对具有选择性，但通常会全年高于4次。各阳光心园现已组建了包括精神障碍防治医生（精防医生）、康复专管员、心理咨询师、社会工作者、心园专职工作者、康复者家属及志愿者等人士的专业服务团队，共同为阳光心园学员提供康复服务。

以个案管理为主导，多元化服务内容并行

在现有康复服务中，全市阳光心园较为注重个案管理服务，为每例患者建立“个案档案资料”、“个案管理服务记录手册”等。以康复服务需求为导向，由精防医生、社会工作者、心园工作者及患者和家属共同商讨，一起制定、执行及评估康复服务计划，充分尊重患者的知情权和自决权。此外，各心园在个案管理服务基础上，根据各自现有资源还积极拓展多元化服务，如家属服务、小组工作、社区工作、药物管理、症状监控、外出游玩、体育锻炼、节日庆祝、学员大会等，每家阳光心园均会享受到区级精防医生每月不少于1次、社区精防医生每周不少于1次到阳光心园提供的康复服务。最后，各阳光心园还着重于康复课程开发，截止2013年底，全市已经形成10大类（体育音乐绘画类、手工制作类、日常生活技能训练类、健康知识讲座类、文化学习类、心理咨询类、电脑操作类、农疗类及其他），累计1 906门康复课程。多元化的康复服务在康复者症状改善、潜能挖掘、自信塑造、肇事肇祸率控制等层面都发挥了无可替代的重要作用。

加强社区宣传培训工作，提升服务人员专业素养

为改善社会大众对精神障碍患者“标签化”、“污名化”及“边缘化”等不良社会现象，每年市疾控精卫分中心都会牵头组织各类大型宣传教育活动，如每年10月10日精神卫生日、精神卫生法宣传、媒体沙龙、健康讲座、专家义诊等，并利用新型媒介，制作宣传折页、拍摄视频、开通官方微信等，这些措施让更多社区居民了解并理解精神障碍患者这一特殊群体，有助于改善社会歧视氛围。同时，为规范和提升服务人员专业素养，市疾控精卫分中心联合市残联每年对与社区精神康复服务相关工作人员进行分级业务培训，培训主题涉及个案管理技术、随访能力、作业疗法、社工知识、应急处置、复元理念等。各项培训工作在规范人员队伍、提升专业服务素养过程中取得了明显成效。

国外社区精神康复服务对上海的启示

政府支持制定相关政策

与西方发达国家相比，我国精神卫生法无论是制定还是执行均滞后于现实中的“去机构化”改革实践。所以在顶层设计上，政府应进一步加强社区精神卫生相关政策文件的制定和出台，关注《中华人民共和国精神卫生法》在社区康复服务中的落实、执行及监督力度，从法律层面保护各类精神障碍患者合法权益的同时，亦能顾及精神卫生服务人员的合法权益，实现社区精神康复服务的法制化建设。

创建完善的服务模式

西方发达国家社区精神康复服务模式已较为成熟，并且有较为完善、配合密切的多学科专业服务团队。本市社区精神康复发展需要进一步整合现有服务团队，充分发挥社会工作者资源整合者角色；加强精防医生与阳光心园的沟通合作；有效挖掘非政府组织在社区康复服务中的创新力；建立一套完善的规章制度，重新梳理团队成员，明确岗位职责，加强监督力度；制定定期的经验交流与培训机制，确保团队成员有时间和机会进行专业交流，真正实现跨专业融合。

引进先进职业康复发展模式

在西方，大部分研究者认为就业是康复的重要指标[9]，但精神障碍患者却面临竞争激烈、社会与自我双重歧视、缺乏服务支持、匮乏工作经验、精神残疾、担心工作后失去一些优惠政策、缺乏就业动机等困境，使就业率仅为15%～30%[10]，如何协助精神障碍患者就业将是社区精神康复服务发展的最大挑战之一，所以要积极引入国外先进职业康复理论和方式，整合我国政府、非政府组织、企业等多方资源，积极开发多种职业康复方式，如定岗职业康复训练、开发庇护性岗位、探寻过渡性就业服务、鼓励竞争性就业、寻找新的职业领域、发展支持性就业等。此外，政府应对接纳精神障碍患者的企业给予减免税收等优惠和扶持政策。只有多方合力，才有助于探索出适合上海本土的精神康复职业化发展模式。

参考文献

季卫东， 吕红芬， 方文莉. 关于建设有中国特色社区精神卫生服务体系的思考[J]. 临床心身疾病杂志， 2008， 14（6）： 543-545.

赵宝龙， 许东升. 社区慢性精神分裂症家庭干预随访研究[J]. 中国心理卫生杂志， 2000， 14（4）： 283-285.

王善澄. 实用康复精神医学[M]. 长沙： 湖南科学技术出版社， 1997： 14.

丁军， 金冬， 刘铁榜， 等. 美国等部分国家精神卫生“去机构化”的实践与启示[C]. 2012深圳市预防医学会学术研讨会论文汇编， 深圳， 2012： 516-524.

曾广基. 澳大利亚精神卫生服务体系[J]. 现代医院， 2009， 9（10）： 153-156.

宋修珍， 孔临萍， 燕炯， 等. 国外社区精神医学的发展及现状[J]. 卫生软科学， 2004， 18（3）： 134-136.

何雪松， 花菊香. 精神健康临床社会工作实践[M]. 上海： 华东理工大学出版社， 2003： 2.

李欣. 比利时社区精神卫生服务概况[J]. 中国医院管理， 2000， 20（12）： 67.

Rogers JA. Work is key to recovery[J]. Psychiatr Rehabil J， 1995， 18（4）： 5-10.

王桢， 曾永康， 时勘. 出院精神病患者的职业康复[J]. 心理科学进展， 2007， 15（6）： 916-922.

（收稿日期：2014-09-11）