103例缺血性脑卒中患者连续性管理认知及行为干预效果分析

张芳++杜兆辉++李瑶++张怡

摘 要 目的：探讨连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为干预效果。方法：103例社区缺血性脑卒中患者进行连续性管理，自身比较管理前后膳食、自身血压关注度、症状评分等指标的差异。结果：连续性管理后，膳食状况有明显改善，自身血压关注度明显提高，症状评分降低，均有统计学差异（P<0.05）。结论：连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为改善有一定效果。

关键词 连续性管理 缺血性脑卒中 康复 干预性研究

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）22-0050-03

脑卒中患者出院后的康复，学者们提出了康复治疗的新模式。有学者提出连续性管理，这一模式主体为二、三级医院，社区提供连续性的健康教育，起到二级预防的目的。本研究探讨连续性管理模式的认知及行为干预效果。

对象与方法

研究对象

2013年7月起，选择上海市浦东新区潍坊社区缺血性脑卒中患者103例，知情同意者为研究人群。其中男性59例，女性44例，年龄53～82岁，平均（67.32±9.15）岁。病例：①上海仁济医院神经内科出院，病情稳定的，居住于潍坊街道的缺血性脑卒中患者，通过绿色通道转至潍坊社区卫生服务中心脑卒中管理小组；②潍坊社区健康管理档案筛选出的卒中新发患者。

研究方法

成立连续性管理小组

依托仁济医院神经内科的支持和帮助，成立“仁济—潍坊”缺血性脑卒中连续性管理小组，仁济医院专家对管理小组成员进行卒中知识、患者管理方案、常见问题处理、双向转诊等方面的培训，并组织安排管理小组人员至三级医院神经内科随诊实践。

基础信息调查及知信行数据采集

基线调查患者个人和家庭人口学状况，个人疾病和家族史、健康状况、生活习惯，及本次脑卒中等基本情况。进行卒中影响量表和脑卒中知识问卷调查。结合健康手册调查患者卒中膳食指数（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕点等高脂、高蛋白食物及食用频率等进行评价，评分越低则饮食越倾向健康）；结合活动能力量表（BI）[1]和症状评分表（MRS）[2]评估患者日常生活能力，信息记录存档。

连续性管理方案

全科医师根据调查和评估结果，明确患者首次卒中的类型及相关危险因素。按卒中复发防治控制目标要求，制订患者康复方案。开展健康讲座，指定健康食谱，设定个性化康复锻炼及运动处方，建立患者院间转诊制度，并依据健康手册各指标调整连续性管理方案。

统计学处理

采用Excel 2010汇总、整理患者资料，SPSS 19.0软件统计分析。计量资料以（）表示，连续性管理前后患者知、信、行指标的差异性比较为配对t检验，检验水准为0.05。

结果

管理前后患者卒中知识获知比较

103例患者卒中知识，管理前最低50分，最高90分，综合得分（63.30±10.97）分；管理后综合得分（78.30±6.13）分，患者认知明显提高（t=12.88， P=0.000），且表现出得分相对集中，有经过较规范知识教育的现象。

健康行为改善

患者两次血压自我监测间隔时间由原先的（37.41±44.20）d缩减为（3.80±1.17）d，血压自我监测认知和监测行为明显提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指标由（3.71±1.43）改善为（1.99±1.77），患者在管理后饮食偏向于健康，对高脂、高蛋白的饮食有所减少。

健康指标改善

管理后患者的BI评分明显提高，MRS评分明显降低，患者的健康指标得到改善，这一改善与连续性管理，规范遵医嘱有关，亦可能与自身健康行为得到改变有关（表1）。

讨论

脑卒中复发相当普遍[3]，目前普遍认为在脑卒中首次发病后要尽早开展二级预防。然而虽然对二级预防中抗栓、降压、调脂、药物治疗及控制危险因素等方面《指南》十分明确，但与临床实践间仍存在巨大差距，导致对《指南》的依从性及达标率偏低[4]。为使脑卒中的二级预防得到有效实践，学者们探索了三级医院—社区结合的连续性管理新模式。有学者提出[5]，在脑卒中二级预防中更应重视全面的危险因素筛查和不良生活方式的改变，这需要医生对患者自发病起就纳入连续的终身管理，形成三级医院—社区对疾病合作管理的干预模式。蔡南哨等[6]研究发现，由医院、社区提供连续性的健康教育，从生理、心理、社会适应能力等方面帮助病人调整到最佳状态，从而建立医院、社区、患者之间相互信任的关系，可提高患者的满意度，明显促进脑卒中病人运动功能的恢复、生活质量的提高、致残率的下降，减轻社会与家庭经济负担。

本研究发现，血压自我监测间隔时间在实施管理前后的对比非常明显。经过连续性管理，患者血压自我监测间隔时间明显缩短，管理后各项健康评价指标得到较为明显改善，患者的认知及行为改变。以三级医院为依托，建立社区和三级医院双向转诊网络，实现区域内脑卒中患者的连续性管理，可以使卒中患者医疗依从性得到加强，进一步增进对疾病的认知，从而改善其生活习惯，这是卒中患者管理的一种有效方法。

参考文献

Collin C， Wade DT， Davies S， et al. The Barthel ADL Index： a reliability study[J]. Int Disabil Stud， 1988， 10（2）： 61-63.

张世洪， 吴波， 谈颂. 卒中登记研究中Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究[J]. 中国循证医学杂志， 2004， 4（12）： 871-874.

Li C， Hedblad B， Rosvall M， et al. Stroke incidence， recurrence， and case-fatality in relation to socioeconomic position： A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J]. Stroke， 2008， 39（8）： 2191-2196.

林岩， 李焰生. 缺血性卒中二级预防药物治疗实践与指南的距离[J]. 神经病学与神经康复学杂志， 2008， 5（1）： 37-40.

李焰生， 林岩， 王瑞芳， 等. 上海地区2 201例脑卒中患者危险因素分析[J]. 上海医学， 2010， 33（9）： 799-802.

蔡南哨， 张志玲， 于海波， 等. 脑卒中病人医院社区连续性健康教育效果评价[J]. 社区护理， 2010， 24（6）： 1494-1495.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

摘 要 目的：探讨连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为干预效果。方法：103例社区缺血性脑卒中患者进行连续性管理，自身比较管理前后膳食、自身血压关注度、症状评分等指标的差异。结果：连续性管理后，膳食状况有明显改善，自身血压关注度明显提高，症状评分降低，均有统计学差异（P<0.05）。结论：连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为改善有一定效果。

关键词 连续性管理 缺血性脑卒中 康复 干预性研究

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）22-0050-03

脑卒中患者出院后的康复，学者们提出了康复治疗的新模式。有学者提出连续性管理，这一模式主体为二、三级医院，社区提供连续性的健康教育，起到二级预防的目的。本研究探讨连续性管理模式的认知及行为干预效果。

对象与方法

研究对象

2013年7月起，选择上海市浦东新区潍坊社区缺血性脑卒中患者103例，知情同意者为研究人群。其中男性59例，女性44例，年龄53～82岁，平均（67.32±9.15）岁。病例：①上海仁济医院神经内科出院，病情稳定的，居住于潍坊街道的缺血性脑卒中患者，通过绿色通道转至潍坊社区卫生服务中心脑卒中管理小组；②潍坊社区健康管理档案筛选出的卒中新发患者。

研究方法

成立连续性管理小组

依托仁济医院神经内科的支持和帮助，成立“仁济—潍坊”缺血性脑卒中连续性管理小组，仁济医院专家对管理小组成员进行卒中知识、患者管理方案、常见问题处理、双向转诊等方面的培训，并组织安排管理小组人员至三级医院神经内科随诊实践。

基础信息调查及知信行数据采集

基线调查患者个人和家庭人口学状况，个人疾病和家族史、健康状况、生活习惯，及本次脑卒中等基本情况。进行卒中影响量表和脑卒中知识问卷调查。结合健康手册调查患者卒中膳食指数（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕点等高脂、高蛋白食物及食用频率等进行评价，评分越低则饮食越倾向健康）；结合活动能力量表（BI）[1]和症状评分表（MRS）[2]评估患者日常生活能力，信息记录存档。

连续性管理方案

全科医师根据调查和评估结果，明确患者首次卒中的类型及相关危险因素。按卒中复发防治控制目标要求，制订患者康复方案。开展健康讲座，指定健康食谱，设定个性化康复锻炼及运动处方，建立患者院间转诊制度，并依据健康手册各指标调整连续性管理方案。

统计学处理

采用Excel 2010汇总、整理患者资料，SPSS 19.0软件统计分析。计量资料以（）表示，连续性管理前后患者知、信、行指标的差异性比较为配对t检验，检验水准为0.05。

结果

管理前后患者卒中知识获知比较

103例患者卒中知识，管理前最低50分，最高90分，综合得分（63.30±10.97）分；管理后综合得分（78.30±6.13）分，患者认知明显提高（t=12.88， P=0.000），且表现出得分相对集中，有经过较规范知识教育的现象。

健康行为改善

患者两次血压自我监测间隔时间由原先的（37.41±44.20）d缩减为（3.80±1.17）d，血压自我监测认知和监测行为明显提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指标由（3.71±1.43）改善为（1.99±1.77），患者在管理后饮食偏向于健康，对高脂、高蛋白的饮食有所减少。

健康指标改善

管理后患者的BI评分明显提高，MRS评分明显降低，患者的健康指标得到改善，这一改善与连续性管理，规范遵医嘱有关，亦可能与自身健康行为得到改变有关（表1）。

讨论

脑卒中复发相当普遍[3]，目前普遍认为在脑卒中首次发病后要尽早开展二级预防。然而虽然对二级预防中抗栓、降压、调脂、药物治疗及控制危险因素等方面《指南》十分明确，但与临床实践间仍存在巨大差距，导致对《指南》的依从性及达标率偏低[4]。为使脑卒中的二级预防得到有效实践，学者们探索了三级医院—社区结合的连续性管理新模式。有学者提出[5]，在脑卒中二级预防中更应重视全面的危险因素筛查和不良生活方式的改变，这需要医生对患者自发病起就纳入连续的终身管理，形成三级医院—社区对疾病合作管理的干预模式。蔡南哨等[6]研究发现，由医院、社区提供连续性的健康教育，从生理、心理、社会适应能力等方面帮助病人调整到最佳状态，从而建立医院、社区、患者之间相互信任的关系，可提高患者的满意度，明显促进脑卒中病人运动功能的恢复、生活质量的提高、致残率的下降，减轻社会与家庭经济负担。

本研究发现，血压自我监测间隔时间在实施管理前后的对比非常明显。经过连续性管理，患者血压自我监测间隔时间明显缩短，管理后各项健康评价指标得到较为明显改善，患者的认知及行为改变。以三级医院为依托，建立社区和三级医院双向转诊网络，实现区域内脑卒中患者的连续性管理，可以使卒中患者医疗依从性得到加强，进一步增进对疾病的认知，从而改善其生活习惯，这是卒中患者管理的一种有效方法。

参考文献

Collin C， Wade DT， Davies S， et al. The Barthel ADL Index： a reliability study[J]. Int Disabil Stud， 1988， 10（2）： 61-63.

张世洪， 吴波， 谈颂. 卒中登记研究中Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究[J]. 中国循证医学杂志， 2004， 4（12）： 871-874.

Li C， Hedblad B， Rosvall M， et al. Stroke incidence， recurrence， and case-fatality in relation to socioeconomic position： A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J]. Stroke， 2008， 39（8）： 2191-2196.

林岩， 李焰生. 缺血性卒中二级预防药物治疗实践与指南的距离[J]. 神经病学与神经康复学杂志， 2008， 5（1）： 37-40.

李焰生， 林岩， 王瑞芳， 等. 上海地区2 201例脑卒中患者危险因素分析[J]. 上海医学， 2010， 33（9）： 799-802.

蔡南哨， 张志玲， 于海波， 等. 脑卒中病人医院社区连续性健康教育效果评价[J]. 社区护理， 2010， 24（6）： 1494-1495.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

摘 要 目的：探讨连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为干预效果。方法：103例社区缺血性脑卒中患者进行连续性管理，自身比较管理前后膳食、自身血压关注度、症状评分等指标的差异。结果：连续性管理后，膳食状况有明显改善，自身血压关注度明显提高，症状评分降低，均有统计学差异（P<0.05）。结论：连续性管理对社区缺血性脑卒中患者的认知及行为改善有一定效果。

关键词 连续性管理 缺血性脑卒中 康复 干预性研究

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）22-0050-03

脑卒中患者出院后的康复，学者们提出了康复治疗的新模式。有学者提出连续性管理，这一模式主体为二、三级医院，社区提供连续性的健康教育，起到二级预防的目的。本研究探讨连续性管理模式的认知及行为干预效果。

对象与方法

研究对象

2013年7月起，选择上海市浦东新区潍坊社区缺血性脑卒中患者103例，知情同意者为研究人群。其中男性59例，女性44例，年龄53～82岁，平均（67.32±9.15）岁。病例：①上海仁济医院神经内科出院，病情稳定的，居住于潍坊街道的缺血性脑卒中患者，通过绿色通道转至潍坊社区卫生服务中心脑卒中管理小组；②潍坊社区健康管理档案筛选出的卒中新发患者。

研究方法

成立连续性管理小组

依托仁济医院神经内科的支持和帮助，成立“仁济—潍坊”缺血性脑卒中连续性管理小组，仁济医院专家对管理小组成员进行卒中知识、患者管理方案、常见问题处理、双向转诊等方面的培训，并组织安排管理小组人员至三级医院神经内科随诊实践。

基础信息调查及知信行数据采集

基线调查患者个人和家庭人口学状况，个人疾病和家族史、健康状况、生活习惯，及本次脑卒中等基本情况。进行卒中影响量表和脑卒中知识问卷调查。结合健康手册调查患者卒中膳食指数（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕点等高脂、高蛋白食物及食用频率等进行评价，评分越低则饮食越倾向健康）；结合活动能力量表（BI）[1]和症状评分表（MRS）[2]评估患者日常生活能力，信息记录存档。

连续性管理方案

全科医师根据调查和评估结果，明确患者首次卒中的类型及相关危险因素。按卒中复发防治控制目标要求，制订患者康复方案。开展健康讲座，指定健康食谱，设定个性化康复锻炼及运动处方，建立患者院间转诊制度，并依据健康手册各指标调整连续性管理方案。

统计学处理

采用Excel 2010汇总、整理患者资料，SPSS 19.0软件统计分析。计量资料以（）表示，连续性管理前后患者知、信、行指标的差异性比较为配对t检验，检验水准为0.05。

结果

管理前后患者卒中知识获知比较

103例患者卒中知识，管理前最低50分，最高90分，综合得分（63.30±10.97）分；管理后综合得分（78.30±6.13）分，患者认知明显提高（t=12.88， P=0.000），且表现出得分相对集中，有经过较规范知识教育的现象。

健康行为改善

患者两次血压自我监测间隔时间由原先的（37.41±44.20）d缩减为（3.80±1.17）d，血压自我监测认知和监测行为明显提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指标由（3.71±1.43）改善为（1.99±1.77），患者在管理后饮食偏向于健康，对高脂、高蛋白的饮食有所减少。

健康指标改善

管理后患者的BI评分明显提高，MRS评分明显降低，患者的健康指标得到改善，这一改善与连续性管理，规范遵医嘱有关，亦可能与自身健康行为得到改变有关（表1）。

讨论

脑卒中复发相当普遍[3]，目前普遍认为在脑卒中首次发病后要尽早开展二级预防。然而虽然对二级预防中抗栓、降压、调脂、药物治疗及控制危险因素等方面《指南》十分明确，但与临床实践间仍存在巨大差距，导致对《指南》的依从性及达标率偏低[4]。为使脑卒中的二级预防得到有效实践，学者们探索了三级医院—社区结合的连续性管理新模式。有学者提出[5]，在脑卒中二级预防中更应重视全面的危险因素筛查和不良生活方式的改变，这需要医生对患者自发病起就纳入连续的终身管理，形成三级医院—社区对疾病合作管理的干预模式。蔡南哨等[6]研究发现，由医院、社区提供连续性的健康教育，从生理、心理、社会适应能力等方面帮助病人调整到最佳状态，从而建立医院、社区、患者之间相互信任的关系，可提高患者的满意度，明显促进脑卒中病人运动功能的恢复、生活质量的提高、致残率的下降，减轻社会与家庭经济负担。

本研究发现，血压自我监测间隔时间在实施管理前后的对比非常明显。经过连续性管理，患者血压自我监测间隔时间明显缩短，管理后各项健康评价指标得到较为明显改善，患者的认知及行为改变。以三级医院为依托，建立社区和三级医院双向转诊网络，实现区域内脑卒中患者的连续性管理，可以使卒中患者医疗依从性得到加强，进一步增进对疾病的认知，从而改善其生活习惯，这是卒中患者管理的一种有效方法。

参考文献

Collin C， Wade DT， Davies S， et al. The Barthel ADL Index： a reliability study[J]. Int Disabil Stud， 1988， 10（2）： 61-63.

张世洪， 吴波， 谈颂. 卒中登记研究中Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究[J]. 中国循证医学杂志， 2004， 4（12）： 871-874.

Li C， Hedblad B， Rosvall M， et al. Stroke incidence， recurrence， and case-fatality in relation to socioeconomic position： A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J]. Stroke， 2008， 39（8）： 2191-2196.

林岩， 李焰生. 缺血性卒中二级预防药物治疗实践与指南的距离[J]. 神经病学与神经康复学杂志， 2008， 5（1）： 37-40.

李焰生， 林岩， 王瑞芳， 等. 上海地区2 201例脑卒中患者危险因素分析[J]. 上海医学， 2010， 33（9）： 799-802.

蔡南哨， 张志玲， 于海波， 等. 脑卒中病人医院社区连续性健康教育效果评价[J]. 社区护理， 2010， 24（6）： 1494-1495.

（收稿日期：2014-06-27）endprint