重内涵、善创新，服务农村；精管理、强服务，健康守门

有这么一位来自江西红土地的浦东远郊农村家庭医师，自从2010年浦东新区开展全科医师家庭责任制工作以来，一直活跃在远郊农村地区——大团的乡间和桃园、田埂，被村民们亲切地称为“桃园里的家庭医师”，他就是浦东新区大团社区卫生服务中心（简称中心）的全科医师——俞真旺。

中心位于浦东新区东南部，始建于1952年5月，中心占地面积15 553 m2，建筑面积12 862 m2，下设三墩分中心和16个村卫生所（室），服务面积50.7 km2，服务人口逾8.2万。

中心现有职工228人，其中专业技术人员178人，中、高级职称50人，全科医师40人，共有6个全科团队。中心内设全科门诊、口腔科、中医科等13个门诊科室及药剂、检验、放射、心电B超、胃肠镜室等医技科室和公共卫生服务科。核定床位184张，设有内科病区、老年护理病区，年门诊总量70余万例次（含卫生所），年住院床日数7余万例次。

中心曾荣获“上海市卫生系统文明单位”、“上海市农口级文明单位”，蝉联多届区级文明单位，并于2012年成功创建为“上海市示范社区卫生服务中心”，2013年在浦东新区45家社区卫生服务中心年终绩效考核中荣获第一名。

积极探索全科医师家庭责任制，做实做优全科医师家庭责任制

2010年10月，中心受命试点开展全科医师家庭责任制工作，作为浦东新区唯一一家参加试点的农村地区单位，在全国优秀乡镇卫生院院长、中心主任王正平的领导下，确立了具有农村特色、适应农民需求、农民普遍欢迎的“强化宣传、集中签约为主、门诊签约为辅，上门服务；网格化管理，与农民交朋友”的工作思路并积极付诸于实践，俞真旺医师就是努力实践农村地区全科医师家庭责任制的杰出代表。

俞真旺出生于江西，1998年大学毕业后作为引进人才踏上了驶向东海之滨——上海的列车，从此一直扎根在浦东桃乡大团，与村民结下了深厚情谊。大团是上海典型的农村地区，镇域面积50 km2之内仅有1家社区卫生服务中心，农民就医相对困难，“小病拖，大病扛”在过去是常有的事情。近年来，随着新型农村合作医疗制度和家庭医师制度的推行，这种情况已有较大的改观。但是由于居民居住分散，就医不方便，村民文化程度偏低，健康保健意识较差，所以农民比市区的居民更需要家庭医师的服务。近4年来，我们的家庭医师与农民建立起了朋友般的医患关系。

作为浦东农村地区首批家庭医师之一，俞真旺是这项工作试点中第1个家庭医师团队的团队长，负责为团西村村民服务。

自古“医不叩门”，而家庭医师作为全新的服务模式，首先要获得百姓的理解和配合。针对农民的顾虑，尤其是担心签约后就诊是否会受限制等问题，俞医师放弃休息，放弃中心宽敞明亮的办公室，来到了田间桃园，走上了农家小院的崎岖之路。随着全科医师家庭责任制工作的不断开展，又创造性地提出了很多适合农村地区工作的方式和方法，如电话拜年、集中随访、突破重点人群和预约门诊与日常工作相结合等，均已成为大团社区全科医师的日常工作模式并首创了大团地区首个农村糖尿病俱乐部。糖尿病患者在俱乐部中能得到全科医师的悉心指导、医疗保健知识咨询、体格检查和个性化指导；同时俞医师在俱乐部每月组织1次健康知识讲座，定期为村民免费测量血糖、血压、为糖尿病患者免费提供各类相关资料等。几年来，他已组织开展了健康沙龙40余次，受益村民逾百人。目前，俱乐部成员的糖尿病控制水准得到了很大的提高，农村糖尿病俱乐部的成立在村民中更是引起了很大的反响。同时，他也指导全科团队中的其他医师相继成立了另外5个糖尿病俱乐部，受到了村民的欢迎。

通过真情服务，俞真旺和他所在的全科服务团队得到了村民的拥护，他自己也获得了浦东新区卫生和计划生育委员会（卫计委）“五带头”共产党员、上海市十佳家庭医师等荣誉称号。

加强全科团队建设，当好居民健康守门人

俞真旺是中心第一全科服务团队的团队长，该全科服务团队共有全科医师5人，全科护士5人，乡村医师15人，公共卫生医师5人，中医科医师2人，承担团西、海潮、园艺等5个村的社区卫生服务。

以俞真旺为团队长的第一全科服务团队在中心主任王正平的带领下，立足于需求导向、问题导向和项目导向等“三个导向”，针对大团农村地区的实际情况，重点围绕“六位一体”功能，因地制宜、因实制宜、因人制宜，着力于做实做优、做精做细家庭医师服务，初步形成了“4+X”家庭医师服务体系。“4”指的是4项核心业务，包括慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育等；“X”指的是X项延伸业务，包括出诊服务、家庭病床、社区走访、热线咨询、双向转诊，以及建立健康档案、开展健康体检、残疾人康复指导、妇幼保健服务等。

全科医师们为了使服务优质到位，实行“3+2”工作日制度：每周5 d工作日中3 d在中心从事临床医疗活动，2 d承担家庭医师工作（半天到村卫生室开展社区诊疗，半天在中心接待预约门诊，另外2个半天开展健康教育、社区走访及必要的上门服务）。

通过全科医师家庭责任制的不断深入开展，俞真旺等全科医师深入社区，主动服务，拉近了与农民的距离，转变了原来的“你来我提供服务”为“我来为你服务”，成为了共同维护健康的“盟友”。

新农合“按人头支付”改革与全科医师家庭制有机结合，彰显成效

2012年8月，浦东新区启动新农合“按人头支付”改革探索，中心在新农合“按人头支付”改革的前提下，探索以全科团队为主体，以高血压、糖尿病为单病种，开展“定额支付”工作，努力做到既守费用又守健康。

中心确定高血压、糖尿病为单病种疾病，以“假设账户”形式，根据单病种人数、定额标准计入全科团队账户，计入假设账户的全年费用由全科团队进行管理，全科团队同时对单病种对象进行全程管理。俞真旺所在的全科团队再度成为单病种定额支付的试点团队，他的全科团队为每例单病种患者制定个性化诊疗方案，为其提供连续性、规范性的用药治疗（包括村卫生室诊疗、中心预约门诊、双向转诊）；以农民健康俱乐部为载体，组织单病种患者定期开展医疗保健活动并进行生活方式干预。同时，通过社区首诊、逐级转诊、双向转诊等服务模式，不断深化全科医师家庭责任制工作内涵，做好控制费用和管理健康的双重守门人角色。

通过1年多来的实践与探索，该全科团队管理的单病种患者逐级转诊观念有了明显改善，费用有了明显下降，自我保健意识有了显著提高，患者的满意度也从2012年的91%上升到96%以上。

中心目前确立的农村地区全科医师家庭责任制大团模式，曾由《中国新闻周刊》、《改革》、《文汇报》、《东方城乡报》、《上海支部生活》、《浦东政研动态》、《浦东电视台》、《浦东时报》等多家媒体分别进行报道，得到了全国政协领导、国务院医改办及卫计委领导、上海市、浦东新区主要领导的肯定和高度赞誉。

站在新的历史起点上，中心将继续贯彻“仁爱、和谐、诚信、奉献、创新”的医院精神和“以人为本”的服务理念，努力实现医疗卫生“设施一流、品质一流、水平一流、环境一流”，全心全意为广大社区居民提供社区卫生保健服务。

（收稿日期：2014-10-16）