中西医联袂共献学术饕餮——第十一届金陵内分泌与代谢病论坛胜利落幕<br/>

中西医联袂共献学术饕餮——第十一届金陵内分泌与代谢病论坛胜利落幕

2014-12-07江苏省中西医结合医院内分泌与代谢病院区狄红杰刘超

药品评价 2014年1期

江苏省中西医结合医院内分泌与代谢病院区狄红杰刘超

会议现场

2013年12月12～14日，在内分泌与代谢病领域具有悠久历史并富有盛名的第十一届金陵内分泌与代谢病论坛在南京徐庄软件园胜利召开。该论坛由中国中医科学院江苏分院、南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院内分泌与代谢病院区主办，滕卫平、宁光、母义明、曾正陪、赵家军、单忠艳、仝小林、衡先培等内分泌领域著名专家出席了本次论坛并做了精彩的演讲。为确保会议的质量，本次论坛秉承传统，只接受来自全国的100名专家参与本次盛会。

本届论坛的主要内容包括甲状腺疾病年度重大进展，维生素D与内分泌代谢病的关系，中西医结合诊治糖尿病的新进展、新视角等。

甲状腺疾病的进展日新月异

来自中国医科大学的单忠艳教授在大会上报告了甲状腺疾病年度进展。近来妊娠期甲状腺疾病再成争论焦点，单教授展示了近1年余甲状腺疾病相关几项大型循证医学结果，CATS研究(Controlled Antenatal Thyroid Screening Study)发现妊娠期轻度甲状腺功能减退筛查和干预未能改善后代智力，有专家认为此结果可能与治疗的妊娠妇女甲减程度较轻有关。英国一项名为埃文河父母及子代的纵向研究(ALSPAC)结果提示妊娠早期充足的碘营养至关重要，强调即便轻度碘缺乏对胎儿智力和语言能力也会产生影响，在轻度碘缺乏地区妊娠妇女碘缺乏是亟需关注的公共卫生问题。亚临床甲减与心衰的Meta分析提示心衰仅与TSH水平(10～19.9mIU/L)有关，风险增加约2倍，与性别、年龄、种族、既往是否有CVD或心衰病史无关。目前研究显示，甲状腺癌发病率有升高的趋势，这与甲癌发生率真正升高有关，也与目前肿瘤筛查手段改进及医生诊断意识提高等因素有关。研究发现女性肥胖与甲癌的关系更为密切；成年早期体重增加可能在甲状腺癌的发生中起作用。另外一项有趣的发现是吸烟降低甲状腺癌的发生风险，研究发现吸烟降低分化型甲状腺癌风险约40%，而且这种影响呈吸烟量依赖性，戒烟后影响消失，研究者认为此结果可能与TSH降低和体重降低有关。另有研究还发现饮酒降低甲状腺癌的发生风险。现有的研究结果发现2型糖尿病患者甲状腺癌发生风险未增加，服用二甲双胍增加糖尿病患者甲状腺癌的缓解率。最后，单教授指出甲状腺干细胞移植不再是遥远的地平线。最新的研究发现转录因子NKx2-1和Pax8的短期表达增加足以诱导鼠胚胎干细胞分化为甲状腺滤泡细胞，在给予TSH处理后，这些细胞形成三维滤泡结构，在体外形成的滤泡表达TSHR、TPO、Tg和有机化碘离子，这些滤泡被移植到去除甲状腺的小鼠体内后，可恢复鼠的血浆甲状腺激素水平，改善小鼠的甲减症状。

本届讨论还邀请中华医学会内分泌学分会首届国际合作奖获得者、来自美国约翰霍普金斯大学医学院的邢明照教授做了甲状腺肿瘤分子诊断研究进展方面的讲座。邢教授指出甲状腺癌是内分泌系统常见的一类恶性肿瘤，术前诊断主要依赖于甲状腺细针穿刺细胞学检查。然而即使具备卓越的穿刺和病理阅片技术，仍有部分细胞学检查模棱两可，使得结节的性质无法确诊。分子诊断技术的进步，为甲状腺癌的早期诊断与合理治疗提供了有力帮助。一些如BRAF、RET等突变基因对于甲状腺乳头状癌、滤泡状癌和甲状腺髓样癌的诊断、预后甚至选择合适的治疗方案均具有关键作用。未来分子诊断将被广泛地应用于临床，为进一步明确甲状腺肿瘤性质并指导治疗提供依据。亚洲和大洋洲甲状腺学会(AOTA)组织委员会主席、韩国甲状腺协会(KTA)主任、韩国首尔大学的Young Kee Shong教授报告了甲状腺相关眼病的最新治疗进展。Shong教授强调甲状腺相关眼病的治疗最重要的是早期诊断，严格戒烟，要正确地监测及治疗甲状腺功能异常。他建议对于处于活动期的严重眼病可以考虑采用大剂量糖皮质激素、眼眶放疗或者眼眶减压术治疗，而对于非活动期严重眼病，则建议采用眼眶减压术或者眼肌、眼睑手术治疗。

维生素D成为目前临床研究的热点之一

近几年来，随着科技进步，对维生素D及活性维生素D的研究日益增多。维生素D是人体重要的营养素之一，与人类健康状况密切相关，检测维生素D及活性维生素D应该引起临床的重视。大量的研究已经证实活性维生素D在人体新陈代谢过程中具有多种功能，给缺乏的患者补充维生素D可降低相关疾病的发病风险。

来自湘雅二院的谢忠建教授指出维生素D缺乏与骨软化/骨质疏松、抑郁症、自身免疫性疾病、心血管病、代谢综合征、糖尿病(1型和2型)、银屑病、感染/结核、甲旁亢、肿瘤等疾病密切相关。人体内1,25-(OH)2D的半衰期较短，只有15min，受甲状旁腺激素PTH、钙和磷的调节，因此血液循环中1,25-(OH)2D的水平通常比较稳定，相比之下，25-(OH)D半衰期较长，可达1～2个月，且不受PTH、钙和磷的调节，故血清25-(OH)D水平能真正反映体内维生素D的营养状况。目前认为正常人的25(OH)D的水平应该在30～100ng/ml，如果<20ng/ml 提示维生素D缺乏，如为20～30ng/ml 提示维生素D不足，而当25(OH)D>150ng/ml 则提示中毒危险。我国的调查显示大约有82%的人维生素D缺乏，因此正确地补充维生素D至关重要。2011年美国医学会依据骨骼健康所需，制定了维生素D的推荐每日摄入量，建议不足1岁的婴儿每日推荐摄入量为400IU，大于1岁的幼儿、儿童及小于70岁的成人的每日推荐摄入量为600IU，大于70岁的老年人每日推荐摄入量为800IU。而美国内分泌协会提出的《临床实践指南》则建议，不足1岁的婴儿的每日需要量为400～1000IU，1岁以上的幼儿及儿童每日需要量为每日600～1000IU，19岁及大于19岁的成年人需要量为每日1500～2000IU。也有专家建议，所有年龄的人群接受充足阳光照射或补充1000 IU/d，而美国儿科学会则建议儿童和青少年每天喝1升牛奶或补充400 IU/d，肥胖者需补充更多。

中西医结合治疗糖尿病让人耳目一新

本届论坛另一大亮点是邀请全国知名的中西医结合内分泌专家报告当前对于中西医结合治疗糖尿病的新观点、新视角。

国家中医药管理局内分泌学科带头人仝小林教授在会议上系统阐述了其糖尿病临床诊治的学术思想以及近几年中医药治疗糖尿病的相关循证医学研究。仝教授指出糖尿病≠消渴，按照消渴辨治糖尿病，必然难以取得满意疗效，现代糖尿病的两大类型——胖型和瘦型，分别对应于中医脾瘅和消瘅。仝教授认为糖尿病病程分为郁、热、虚、损四个阶段，郁——疾病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使机体处于一种郁滞状态。热——郁的基础上日久化热。热邪弥漫，波及脏腑，则见肝热、胃热、肠热、肺热、血热等。虚——火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致虚象渐露，形成虚实夹杂。损——由虚致损，表现为脏腑脉络的虚损，根本在于脉损(大血管)和络损(小血管)，据此他提出“苦酸制甜，全程治络”的独特学术思想。另外仝教授还讲授了中医药在控制血糖，糖尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病胃肠病变的常用有效治疗方剂，提出宏观辨证与微观辨病结合的重要性。在血糖控制方面，他尤其擅长经方的使用，如干姜黄芩黄连人参汤治疗糖尿病寒热错杂，白虎汤治疗糖尿病胃热津伤，小陷胸汤治疗糖尿病痰热互结。在糖尿病肾病治疗方面，他提出泻浊为治疗糖尿病肾功不全为首要，大黄附子汤的辨证要点。水陆二仙丹对糖尿病肾病蛋白尿的治疗，真武汤对糖尿病肾病水肿的治疗。在胃肠病变方面，他提出恢复气机升降失常为大法，以辛开苦降，寒热并用为常法，列举了泻心汤类方、苏叶黄连饮、附子理中汤等方剂。对糖尿病周围神经病变提出毒剧药物的运用要点，尤以乌头汤，黄芪桂枝五物汤为代表方。最后仝教授展示了其近几年相关中医药实验研究，为中医药循证医学证据提供了强有力的证据。

来自福建省人民医院内分泌科衡先培教授在中西医结合糖尿病治疗中更有其个人独到的见解。衡教授在论坛上讲授了其运用中医药辨治2型糖尿病的临床经验。①燥热伤津以清疏之品生津养液而非厚重滋腻补阴。认为治疗时控制症状重在养津生液，津液虽为阴质，但津液亏虚与阴虚有本质的不同。临床在处方时要注意将生津养液与补阴区别开来。②气阴两虚重在养阴化气而非补气助火。③肾精亏虚当填精为主平调阴阳。④脾虚湿盛，健脾化湿恢复降糖西药之疗效。⑤痰瘀互结，痰瘀同治是防治糖尿病血管与神经并发症的关键。同时他提出了中医药绿色疗法，多靶点的治疗优势，以及高糖无害化的概念，讲授过程生动活泼，诙谐幽默，给与会者留下了深刻印象。

这些中医大家都认为中西医结合的未来趋势是有机配合，深度融合。

临床讲座备受欢迎

临床诊治研究进展总是大家最感兴趣的话题之一。宁光教授讲授了糖化血红蛋白(HbA1c)在糖尿病诊断中的应用进展。HbA1c自1958年首次在文献中被描述，1969年发现糖尿病患者中HbA1c水平增加，1993年DCCT研究通过对1型糖尿病患者的随访观察，以及随后的UKPDS对2型糖尿病患者的随访，确立了HbA1c与糖尿病并发症特别是微血管并发症的显著关联，于是1994年ADA把HbA1c低于7%作为血糖控制的目标。由此以后，HbA1c作为糖尿病血糖控制的监测工具在临床得到广泛使用。2010年新的ADA糖尿病诊断标准把HbA1c≥6.5%作为标准之一，2011年WHO专家会同样也提出将6.5%作为HbA1c诊断糖尿病的切点。然而，HbA1c≥6.5%与传统血糖诊断的糖尿病一致性欠佳，多个研究表明，以OGTT作为参照标准，HbA1c≥6.5%诊断糖尿病的敏感性较低；因此，在兼顾操作简便的情况下，建议同时使用HbA1c和空腹血糖诊断糖尿病；2010中国慢病监测糖尿病专题调查，同时测定FPG、OGTT-2hPG与HbA1c，全面了解糖代谢状态，为探讨不同诊断标准间的异同提供了信息；研究结果提示，使用HbA1c与FPG可以诊断绝大部分糖尿病(90%)。

邱明才教授讲授了甲状旁腺机能减退的鉴别诊断。邱教授指出，甲状旁腺机能减退临床分为特发性、假性和假假性三大类。特发性甲状旁腺机能减退病因包括自身免疫损伤(包括结核病)、甲亢手术后外伤、放射治疗过度、先天性甲状旁腺缺如(Di George综合征)等，临床特点是低血钙、高血磷、手足抽搐、PTH降低、颅内异位钙化、智力正常。假性甲状旁腺机能减退临床特点是低血钙、高血磷、智力低下、脸圆、颈短、第四掌骨短、PTH升高、颅内异位钙化、手足搐搦。假性甲状旁腺机能减退临床又分为3型：①1a型主要表现为PTH抵抗。有些患者表现为对多种激素抵抗和其他异常，如原发性甲减、和性腺功能低下，智力障碍和嗅觉缺失。这些患者的Gs(具有兴奋作用的依赖鸟苷酸环化酶的调节蛋白)活性下降50%。各种组织的变化相同，如红细胞、血小板和成纤维细胞，也包括肾皮质。Gs的全面缺乏导致激素能力和神经递质对各种组织激活ATP能力的下降，从而出现全面的激素抵抗。临床表现为圆脸、身材矮小、肥胖、第四掌骨短和跖骨短、异质性皮下钙化。这类患者也称为AHO(Albright hereditary osteodystrophy)，即Albright 遗传性骨营养不良。②1b型1b具有正常的Gs活性并表现为对PTH的抵抗，其PTH受体的缺陷是相似的。这些患者没有AHO的发育缺陷。③1c型Gs活性正常的其他患者伴有多种激素抵抗，同时有AHO。这些患者似乎存在受体-ATP系统其他成分的异常。假假性甲状旁腺机能减退血钙正常(变异)。部分患者仅有AHO，但也有部分患者表现出PTH抵抗的现象。这两种疾病可能是单一基因缺陷表达的差异。其生化的证据是，Gs的活性减低，与假性甲状旁腺机能减退1a型相关。这些研究表明，假假性与假性甲状旁腺机能减退1a型密切相关，即ATP系统的缺陷是AHO的发病基础。

另外来自厦门的李学军教授与大家一起交流了基于胰岛素治疗的血糖精细化调节，李教授指出胰岛素适用于不同病程的所有患者，临床医生应该掌握不同剂型胰岛素的药代动力学特点，以糖尿病患者的血糖变化规律为基础，灵活使用胰岛素的治疗方案，并注意分析影响血糖控制的非胰岛素因素。母义明教授提醒大家要注意关注淋巴细胞性垂体炎这一并不罕见的疾病，曾正陪教授和王卫庆教授分别讲了临床两个常见的继发性高血压病因：嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症。