甲状腺透明变梁状肿瘤1例临床病理观察

沈阳二四五医院病理科(110042)王 敏

辽宁省肿瘤医院病理科 蔡存伟

1 病历摘要

女，53岁。发现右颈前肿块1月余，无痛性肿块逐渐增大来就诊。查体:右颈前可触到2.5cm质中硬肿块，随吞咽上下移动，无压痛，边界清楚。B超示右甲状腺肿大，考虑桥本甲状腺炎。术中见右甲状腺结节状肿块，质地中等硬，周围无黏连浸润。术中快速病理诊断报告:右甲状腺肿瘤，其性质及生物学型待石蜡进一步明确。行右甲状腺次全切除术。标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm切片，HE染色。免疫组化采用SP法。所用抗体TG、TTF-1、Galectin-3、NSE、CgA、Syn，ki-67、Calcitonin、S-100、MIB-1、E-cadherin、CK19、EMA，均购自福州迈新生物技术开发有限公司，设阳性、阴性及内对照，染色步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 右甲状腺次全切除标本4.0cm×3.5cm×3.0cm，切面见1个灰黄色结节，呈球形，直径2.5cm，包膜完整，呈实性，质中，与周围甲状腺组织分界清(图1)。

2.2 镜检 肿块与周围甲状腺组织界限清楚，经充分取材，未发现血管和包膜浸润，肿瘤局限于包膜内。肿瘤细胞排列成粱状-腺泡样，由细长的多角形中至大的细胞构成，胞浆细颗粒状(图2)，细长的瘤细胞在小梁内垂直排列，瘤细胞呈多角形或短梭形，胞核内见核沟、假包涵体和细胞核周围空晕(图2～5)，并见小的核仁，纤细的纤维血管间质发生玻璃样透明变性，玻璃样透明变性即出现于肿瘤细胞浆内，也出现于细胞外间隙(图6)。

2.3 免疫组化 肿瘤细胞TG(+)，TTF-1(+)，Galectin-3(+)，NSE局灶(+)。CgA、syn、S-100、Calcitonin、CK19，EMA均(-)Ki-67＜1%，E-cadherin(+)，MIB-1细胞膜和细胞浆(+)，而不是细胞核。

3 讨论

透明变梁状肿瘤，是滤泡源性罕见肿瘤，呈梁状生长方式和明显的透明度，可能误诊为副节瘤、癌或乳头状癌［1-4］。Carney等［1］报道11例，平均随访10年无1例复发或转移。最近报道，称是一种癌性增生性肿瘤［5-6］。按WHO(2004)内分泌器官肿瘤病理学和遗传学分类，命名为甲状腺透明边梁状肿瘤(HTT)［6］。

3.1 临床特点 HTT通常不发生在30岁以下，在40～70岁年龄段平均分布，平均47岁，多见于女性。本例为女性，53岁，通常该肿瘤表现为单发性，无症状肿块，有时可在体检时发现，或不常见的是患者触摸到或看到颈部肿块，与本例患者相符。少数患者呈弥漫性或多结节甲状腺肿大，超声波检查和闪烁显像显示实性冷结节，有包膜或边限清楚，中等大小，平均直径2.5cm，或更小，罕见钙化。

3.2 组织病理学 HTT是实性上皮性肿瘤，界限清楚或有包膜，其特点是呈明显的小梁状-腺泡状排列，并有突出的玻璃样透明变性表现，玻璃样透明变性的透明物质与瘤细胞有融合，瘤细胞呈多角形或短梭形，细胞浆内有细颗粒，细长的瘤细胞在小梁内垂直排列，核椭圆形，染色质细，可见不同程度的多形性，常见核沟，核内包涵体和核周空晕，纤细的纤维血管间发生玻璃样变性，罕见钙化。肿瘤细胞和形态提示，可能与甲状腺乳头状癌有关，这类肿瘤常常是发生在慢性淋巴细胞性甲状类的背景，也可以与通常的乳头状癌(PTC)同时发生或作为多结节甲状腺肿的一个成分［4-5］。

3.3 免疫组化 HTT显示TG(+)，NSE呈局灶性阳性表达，MIB-1显示独特的细胞膜和细胞浆(+)，而不是细胞核。Ⅳ型胶原免疫染色(+)［7］。这种基底膜物质在肿瘤细胞周围大量沉积，部分地解释了其透明变的表现。

图1 包膜完整，呈实性，与周围甲状腺组织分界清肿瘤细胞排列成粱状—腺泡样，由细长的多角形中至大的细胞构成

图2 胞浆细颗粒状，并见小的核仁，纤细的纤维血管间质发生玻璃样透明变性，玻璃样透明变性即出现于肿瘤细胞浆内，也出现于细胞外间隙

图3 细长的瘤细胞在小梁内垂直排列，瘤细胞呈多角形或短梭形

图4 胞核内见核沟

图5 细胞核周围空晕

3.4 遗传学 形态学特征提示，HTT与PTC密切相关。两组研究者报道中HTT中存在RET/PTC体细胞突变，发生率分别为21%(3/14例)［8］(1687)和62%(5/8例)［9］。所有阳性病例都含有RET/PDCI融合基因，3例未发现有KRAS基因突变［10］或许对鉴别HTT和PTC有帮助。

图6 胞核内见假包涵体

3.5 鉴别诊断

3.5.1 甲状腺乳头状癌 传统上伴随甲状腺乳头状癌出现的形态学特征常见于HTT，诸如核沟、核内假包涵体以及偶见沙粒体，但通常HTT包膜完整，界限清楚，无包膜及脉管侵犯，特征性的粱状-腺泡样生长方式，及小梁内透明物质，KRAS基因突变的检测、MIB-1细胞膜细胞浆的免疫反应有助于HTT与PTC的进一步鉴别。

3.5.2 甲状腺髓样癌 少数髓样癌的组织学形态难与HTT区分，有人报道有些病例嗜铭素阳性［3］，需要进行免疫组化学染色［11］。甲状腺髓样癌多数细胞降钙素、NSE、CgA和Syn阳性，HTT呈TG，TTF-1免疫阳性，CT免疫阴性，MBI-1免疫阳性，明显的膜着色［12］。

综上所述，提示HTT可能是PTC的另外一种形态学变型(可以叫做玻璃样小梁变型)［13］，这样可能是事实，HTT大多数病变呈良性过程，应按良性处理。Carney等［1］报道11例，平均随访10年无1例复发或转移，但偶见报道肿瘤发生淋巴结转移。至于HTT是一个独特的疾病还是可能见于各种甲状腺疾病的一种生长方式。一些病变的确切分类仍存在争议［15-16］，根据这些研究和与PTC密切相关的分子生物学证据，用透明粱状肿瘤替代透明梁状腺瘤更为合适。目前认为，HTT是一种低度恶性潜能的肿瘤［20］。

［1］Carney JA，Ryan J，Goellner JR.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid gland［J］.Am JSurg Pathol，1987，11:583

［2］Sambade C，Sarabando F，Nesland JM，et al.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid［J］.Ultrastruct Pathol，1989，13:275

［3］Kathoh R，Jasani B，Williams ED.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid:a report of three cases with immunohistochemical and ultrastructural studies［J］.Histopathology，1989，15:211

［4］Bronner MP，LiVolsi VA，Jennings TA.PLAT:Paraganglioma-Like adenoma of the thyroid［J］.Surg Pathol，1988，1:383

［5］Chan JKC，Tse CCH，Chiu HS.Hyalinizing trabecular adenoma-Like lesion in multinodular goitre［J］.Histopathology，1990，16:611

［6］Molberg K，Albores-Saavedra J.Hyalinizing trabecular adenomalike lesion in multinodular goitre［J］.Histopathology，1994，16:611

［8］Bronner MP，LiVolsi VA，Jennings TA.FPlat:paraganglioma-Like adenomas of the thyroid［J］.Surg Pathol，1988，1:383

［7］Katoh R，Kakudo K kawaoi A.Accumulated.basement membrane material in hyalinizing trabecular tumors of the thyroid［J］.Mod Pathol，1999，12(11):1057

［8］Papotti M，Volante M，Giuliano A，Fassina A，et al.RET/PTC activation in hyalinizing trabecular tumor of the thyroid［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:1615

［9］Cheung CC，Boerner SL，MacMillan CM，et al.Hyalinizing trabecular tumor of the thyroid:a variant of papillary carcinoma proved by molecular genetics［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:1622

［10］Capella G，Matias-Guiu X，Ampudia X，et al.Ras oncogene mutations in thyroid tumors:Polymerase chain reaction-restriction-fragment-length polymorphism analysis from paraffin-embedded tissues［J］.Diagn Moi Pathol，1996，5:45

［11］Huss LJ，Mendelsohn G.Medunary carcinoma of the thyroid gland:an encapsulated variant resembling the hyalinizing trabecular(paraganglioma-like)adenoma of thyroid［J］.Mod Pathol，1990，3:581

［12］Hirokawa M，Carney JA.Cell membrane and cytoplasmic staining for MIB-1in hyalinizing tradecular adenoma of the thyriod gland［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:575

［13］Fonseca E，Nesland JM，Sobrinbo-Simoes M.Expression of stratified epithelial-type cytokeratins in hyalinizing trabe cular adenomas supports their relatioship with papillary carcinomas of the thyroid［J］.Histopathology，1997，31:330

［14］Mc Cluggage WG，Sloan JM.Hyalinizing trabecular carcinoma of thyroid gland［J］.Histopathology，1996，28:357

［15］Sambade C，Franssila K，Cameselle-Teijeiro J，et al.Hyalinizing trabecular adeoma:a misnomer for a peculiar tumor of the thyroid gland［J］.Endocr Pathol，1991，2:83

［16］Carney JA，Hirokawa M，Lloyd RV，et al.Hyalinizing，trabecular tumors of the thyroid gland are almost all benign［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(12):1877